【正文】 咳嗽的診斷和治療指南 背 景n 隨著人們對咳嗽的關(guān)注 ,歐美國家近 20年對咳嗽原因及其治療進(jìn)行了多方面研究 ,基本明確了慢性咳嗽的常見病因 ,近年來先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南。我國近年也開展了有關(guān)咳嗽病因診治的臨床研究 ,并取得了初步結(jié)果。 n 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀 ,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 ,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響。 n 臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣 ,特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者 ,此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 ,n 很多患者長期被誤診為 “慢性支氣管炎 ”或 “支氣管炎 ”,大量使用抗菌藥物治療無效 ,n 或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查 ,不僅增加了患者痛苦 ,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 一、咳嗽的分類和原因 n 咳嗽通常按時間分為 3類 :急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。n 急性咳嗽時間 3周 ,n 亞急性咳嗽 3~8周 ,n 慢性咳嗽 ≥8周。 n 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因 ,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘 (簡稱哮喘 )等。 n 最常見原因是感冒后咳嗽 (又稱感染后咳嗽)、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。 n 慢性咳嗽原因較多 ,通?？煞譃閮深?:n 一類為初查 X線胸片有明確病變者 ,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。n 另一類為 X線胸片無明顯異常 ,以咳嗽為主或惟一癥狀者 ,即通常所說的不明原因慢性咳嗽 (簡稱慢性咳嗽 )。 慢性咳嗽的常見原因 n :咳嗽變異型哮喘 (CVA)、n 鼻后滴流綜合征 (PNDs)、n 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (EB)n 胃 食管反流性咳嗽 (GERC),n 這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。n 其他病因較少見 ,但涉及面廣 ,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽 (AC)、 心理性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 n 1.詢問病史和體格檢查 :仔細(xì)詢問病史對病因診斷具有重要作用 ,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍 ,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查。 查體n 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響 ,伴隨癥狀等。n 了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。n 查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷 ,如聞及吸氣性哮鳴音 ,要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。相關(guān)輔助檢查 :n (1)誘導(dǎo)痰檢查 :最早用于支氣管肺癌的診斷 ,通過誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高 ,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷 EB的主要指標(biāo)。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo) (方法見附件 1)。 (2)影像學(xué)檢查 :n X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài) ,甚至可確定其性質(zhì) ,得出初步診斷 ,指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)性檢查。建議將 X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查 ,如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變 ,根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。 X線胸片若無明顯病變 ,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查 (見慢性咳嗽診斷程序 )。n 胸部 CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨率 CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張 n (3)肺功能檢查 :通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病 ,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規(guī)肺功能正常 ,可通過激發(fā)試驗診斷 CVA。 n (4)纖維支氣管鏡 (簡稱纖支鏡 )檢查 :可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變 ,如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等。 n 5)食管 24hpH值監(jiān)測 :能確定有無胃 食管反流 (GER),是目前診斷 GERC最為有效的方法。通過動態(tài)監(jiān)測食管 pH值的變化 ,獲得24h食管 pH值 4的次數(shù)、最長反流時間、pH值 4占監(jiān)測時間的百分比等 6項參數(shù) ,最后以 Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀 ,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率 (SAP),明確反流時相與咳嗽的關(guān)系 (方法參見附件 2)。 n (6)咳嗽敏感性檢查 :通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒 ,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽 ,并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標(biāo)。常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗 (方法參見附件 3)?？人悦舾行栽龈叱Ｒ娪?AC、 EB、 GERC。 n (7)其他檢查 :外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性 IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。 三、急性咳嗽的診斷與治療 n 急性咳嗽的病因相對簡單 ,最常見的病因為普通感冒。普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。 當(dāng)健康成人具備以下 4條標(biāo)準(zhǔn)時 ,可以診斷為普通感冒 :n (1)鼻部相關(guān)癥狀 (如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流 ),伴或不伴發(fā)熱。 n (2)流淚。 n (3)咽喉部有刺激感或不適。 n (4)胸部體格檢查正常。 普通感冒的治療 :n 以對癥治療為主 ,一般無需用抗菌藥物。 n (1)減充血劑 :偽麻黃堿等。 n (2)退熱藥物 :解熱鎮(zhèn)痛藥類。 n (3)抗過敏藥 :第一代抗組胺藥。 n (4)止咳藥物 :中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等 n 臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑 ,首選第一代抗組胺藥 +偽麻黃堿治療 ,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀?？人悦黠@者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥 ,如右美沙芬或可待因等。 四、常見慢性咳嗽的病因及診治 n 慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜 ,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān) ,無