【正文】 《 2023美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》解讀 急診科 陳新國(guó) Sudden Cardiac Arrest (SCA) ? Approximately 400,000 SCA/YR in US ? 1 cause of adult death in the US ? Approximately 544,000 SCA/YR in China ? Avg 1490 SCA/day in China 時(shí) 間 決 定 生 命 ? 心臟驟停的典型場(chǎng)景 : ? 患者意識(shí)喪失 ? 呼叫“ 120” ? 等待專(zhuān)業(yè)人員到來(lái) ? 在 Arizona ， 2/3 心臟驟停都得不到 “目擊者” CPR WHY is this??? 目擊者 CPR比例低的原因 缺乏培訓(xùn) (Time Cost) 心肺復(fù)蘇被說(shuō)成是一個(gè)復(fù)雜的任務(wù)，心理上擔(dān)心不能正確的掌握 公眾對(duì)受傷者的恐懼 恐懼訴訟 沒(méi)有人愿意做 CPR原因 …. 救援人員很少愿意做“嘴對(duì)嘴呼吸”！ ? 《 2023指南》中強(qiáng)調(diào)了 高質(zhì)量胸外按壓 （以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，并盡可能減少胸外按壓的中斷）的重要性。但 2023 年前后發(fā)表的研究表明： ? (1) 盡管在實(shí)施《 2023指南》后心肺復(fù)蘇 質(zhì)量已提高且存活率已上升 ，但胸外按壓的質(zhì)量 仍然需要提高 ； ? (2) 各個(gè)急救系統(tǒng) (EMS) 中的 院外 心臟驟停 存活率相差較大 ； ? (3) 對(duì)于 大多數(shù)院外 心臟驟?；颊?， 均未由任何旁觀者 對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 《 2023 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 ? 《 2023指南》中作出了一些 更改建議 ，以嘗試解決這些問(wèn)題，同時(shí)提出有關(guān) 重視心臟驟停后治療 的新建議，以提高心臟驟停的存活率。 復(fù)蘇的主要原則： 加強(qiáng)生存鏈各環(huán)節(jié)的連接 心臟驟停后的成功復(fù)蘇需要一整套協(xié)調(diào)動(dòng)作，表現(xiàn)為生存鏈的各環(huán)節(jié) 。 ? 如果仔細(xì)檢查各環(huán)并加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，加以有效完成能使 被目擊 的發(fā)生心室顫動(dòng)的心臟驟停的存活率達(dá) 50%。 ? 各個(gè)環(huán)是相互獨(dú)立的，每個(gè)環(huán)的成功依賴于前面那些環(huán)節(jié)的效果。 ? 基礎(chǔ)生命支持 (BLS)是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)。 BLS的基礎(chǔ)包括 ? 突發(fā)心臟驟停（ SCA）的識(shí)別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng) ? 早期心肺復(fù)蘇（ CPR） ? 迅速使用自動(dòng)體外除顫儀（ AED）除顫 ? 非專(zhuān)業(yè)施救者： 一旦發(fā)現(xiàn)患者 無(wú)反應(yīng) ，就應(yīng)馬上致電緊急反應(yīng)系統(tǒng) ——調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)非專(zhuān)業(yè)施救者檢查呼吸，如果有需要，還應(yīng)指導(dǎo)施行 CPR的步驟。 ? 醫(yī)務(wù)人員： 應(yīng)能在啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)前， 同時(shí)檢查反應(yīng)及呼吸情況 （無(wú)呼吸或非正常呼吸，即僅有喘息）。如果醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)并且無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（即僅有喘息），施救者應(yīng)假設(shè)患者是 SCA，立即啟動(dòng) EMSS（ Class I， LOE C）。 ? 檢查患者之前要確定周?chē)?環(huán)境安全 。 ? 在啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)后（ 要求取帶 AED），開(kāi)始 CPR 。 CPR ? 胸外按壓 ? 快速而且有力 。 ? 每分鐘 至少 100次 按壓的速率較為合理（ ClassIIa， LOE B） ? 深度 至少要 2英寸 /5厘米 （ Class IIa， LOE B） ? 每一次按壓后都要使 胸廓完全 回彈 ，以使得在下一次按壓前心臟完全充盈 （ Class IIa， LOE B） ? 建議手掌跟可以稍微地、而不是完全地抬高離開(kāi)胸壁，這可改善胸部回彈 。 ? 盡可能減少中斷按壓 ，以使得在每分鐘內(nèi)獲得最多的按壓次數(shù)（ ClassIIa， LOE B） ? 按壓 通氣比推薦 30:2 （ Class IIa， LOE B） ? 在啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)后： ? 單獨(dú)的施救者 馬上去取出 AED （如果 AED在附近而且容易取得的話），立即回到患者身邊并使用 AED。然后施救者就要進(jìn)行高質(zhì)量的 CPR。 ? 2名或以上的施救者 在的時(shí)候，當(dāng)?shù)诙┚日邌?dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)并取回 AED （或者在院內(nèi)的手動(dòng)除顫儀）的時(shí)候，第一名施救者就要開(kāi)始胸外按壓（ Class IIa， LOE C）。 ? AED要盡快使用，并且兩名施救者都要進(jìn)行胸外按壓及通氣。 ? 高級(jí)心血管生命支持（ ACLS）影響生存鏈的多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括 預(yù)防心臟驟停、治療心臟驟停和改善心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)（ ROSC）患者預(yù)后的措施。 ? 預(yù)防心臟驟停的 ACLS措施包括 氣道管理、通氣支持以及治療緩慢型心律失常和快速型心律失常 。 ? 治療心臟驟停時(shí)， ACLS措施建立在 基本生命支持（ BLS）的基礎(chǔ) 之上，包括立即識(shí)別和啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期 CPR、快速電除顫和藥物治療以進(jìn)一步提高 ROSC的可能、高級(jí)氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測(cè)。 ? ROSC后，用綜合的心臟驟停后治療可改善存活率和神經(jīng)功能預(yù)后。 ? “心臟驟停后治療”是《 2023 指南》中的 新增部分 。 ? 強(qiáng)調(diào)采用 多學(xué)科 的程序，主要包括 優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療） ，可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。雖然還無(wú)法確定上述集束化多項(xiàng)治療的 單獨(dú) 療效，但通過(guò)將這些治療組合為一個(gè) 整體系統(tǒng) ，則可以達(dá)到提高出院存活率的目的。 ? ROSC只是 CPR復(fù)雜的臨床病理過(guò)程和救治的開(kāi)始。 基礎(chǔ)生命支持 （ BLS）中的主要變化 ? （即無(wú)呼吸或僅有喘息）。 ? “看，聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”。 ? 。 ? HandsOnly（單純胸外按壓）的 CPR。 ? ABC，即在通氣前進(jìn)行胸外按壓。 ? CPR（以足夠的頻率與深度進(jìn)行按壓，保證每次按壓間胸廓要完全回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷和避免過(guò)度通氣）。 ? 。 ? BLS流程。 ? ，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能按序進(jìn)行胸外按壓、氣道管理、人工呼吸、節(jié)律檢測(cè)、除顫（如果有指征）等操作。 ABC 更改為 CAB ? 建議將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從 ABC（開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外按壓）更改為 CAB（胸外按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸）。即在通氣之前開(kāi)始胸外按壓。 ? 理由： ? 成人 身上，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率均為 有目擊者的心臟驟停 ，而且初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)。在這些患者中，基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是 胸外按壓和早期除顫 。在 ABC 程序中，當(dāng)施救者開(kāi)放氣道以進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過(guò)程中， 胸外按壓往往會(huì)被延誤 。更改為 CAB 程序可以盡快開(kāi)始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣延誤時(shí)間（也就是說(shuō)，只需進(jìn)行第一輪 30 次胸外按壓的時(shí)間，大約為 18 秒鐘；如果有 2 名施救者進(jìn)行復(fù)蘇，延誤時(shí)間會(huì)更短）。 ? 沒(méi)有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ，其中一個(gè) 障礙可能是 ABC 程序 ，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開(kāi)放氣道并進(jìn)行人工呼吸。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會(huì) 鼓勵(lì) 更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇。 ? 血流 ，而且對(duì)院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進(jìn)行胸外按壓，比較不進(jìn)行胸外按壓，可以 提高存活率 。 ? ，而擺好頭部位置并盡可能密封以進(jìn)行口對(duì)口或氣囊面罩人工呼吸的過(guò)程則需要一定時(shí)間。 ? 醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)導(dǎo)致心臟驟停的最可能原因合理地調(diào)整搶救方案和順序。 ? 如果單個(gè)醫(yī)務(wù)人員看見(jiàn)患者突然倒下，他可推定患者可能是突發(fā) VF性心臟驟停；醫(yī)務(wù)人員確定患者無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或僅有喘息樣呼吸后，應(yīng)立即啟動(dòng)急救反應(yīng) 系統(tǒng)，拿取并使用 AED、給予 CPR。 ? 假如患者因?yàn)檠湍缁蚱渌缰舷⑿?SCA，應(yīng)在啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)前先實(shí)施 5個(gè)周期（約 2min）傳統(tǒng)的 CPR。 ? 對(duì)新生兒， SCA更多見(jiàn)于呼吸性原因，復(fù)蘇應(yīng)按 ABC順序進(jìn)行，除非已知是由心臟原因引起者。 ? 按壓速率 至少為每分鐘