【正文】 常見心電圖基礎(chǔ)知識(shí) 實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生教案五之一 廣西醫(yī)科大學(xué)三附院 山羊一、教學(xué)目的： 通過此教案學(xué)習(xí)使學(xué)生基本掌握心電圖的電極安裝及操作要求、熟識(shí)心電圖 PQRST波的命名、測(cè)量，常見心電圖的圖像診斷基礎(chǔ)知識(shí)，為如何診斷心電圖打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、教學(xué)內(nèi)容： 心電圖電極安裝及操作要求、心電圖 PQRST波的命名、測(cè)量， 正?；虍惓ｋ娸S偏移，正?；虍惓?QRS波形態(tài)、時(shí)限、電壓，正?；虍惓?Q波， ST段抬高或壓低，正?；虍惓?T波、U波等圖像。 教學(xué)重點(diǎn) 為： P、 QRS、 T、 U波什么是正常，什么是異常及異常圖像的鑒別與臨床意義。三、授課時(shí)間： 23學(xué)時(shí)。四、教學(xué)形式 ：同批學(xué)生入科后第 23天集中一起在電腦上授課。 前言： 心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，它的臨床價(jià)值顯得越來越重要。 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再做其他檢查與處理，個(gè)別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病人手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必須掌握好這門知識(shí)。本教案主要用圖片解釋常見心電圖基礎(chǔ)知識(shí)。一、心電圖導(dǎo)聯(lián)安裝、記錄 圖形命名、測(cè)量及描述標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) I ： 左上肢接正極，右上肢接負(fù)極。 肢導(dǎo)聯(lián)連接標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) II ：左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。 示意圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) III ：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。aVR導(dǎo)聯(lián)：右手接正極，負(fù)極接到中心電端。 aVL導(dǎo)聯(lián)：左手接正極，負(fù)極接到中心電端。aVF導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，負(fù)極接到中心電端。胸導(dǎo)聯(lián)連接示意圖V1導(dǎo)聯(lián)： 正極放在第四肋間胸骨旁右緣。V2導(dǎo)聯(lián)： 正極放在第四肋間胸骨旁左緣。V3導(dǎo)聯(lián)： 正極放在 V2～ V4導(dǎo)聯(lián)連線中點(diǎn)。V4導(dǎo)聯(lián)： 正極放在第五肋間與鎖骨中線交點(diǎn)上。V5導(dǎo)聯(lián)： 正極放在腋前線與 V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。V6導(dǎo)聯(lián)： 正極放在腋中線與 V4導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。附加導(dǎo)聯(lián)： V3RV6R分別接右胸與 V3V6導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱部位。 V7V9導(dǎo)聯(lián) 電極分別接腋后線、肩胛線、脊柱旁線與 V4同一水平線上。 嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，常規(guī)心電圖必須記錄標(biāo)準(zhǔn) 12導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄不少于 3個(gè)完整的 PQRST波群，心律失常時(shí)用 II或 V1導(dǎo)聯(lián)延長記錄 1015秒或使用節(jié)律導(dǎo)聯(lián)記錄 1分鐘的心電圖。急性心肌梗死時(shí) , 加做 V3RV5R及 V7V9共 18個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，用 V1V6導(dǎo)聯(lián)的電極， V1V3電極接 V3RV5R， V4V6電極接 V7V9導(dǎo)聯(lián)。記錄常規(guī)心電圖時(shí)，如使用無自動(dòng)記錄 1mV定標(biāo)方波的心電圖機(jī)，記錄心電圖前必須先描記一個(gè)定標(biāo)方波，方波時(shí)限約 。每次更換定標(biāo)電壓時(shí)都要再次打定標(biāo)，記錄結(jié)束時(shí)也要記錄定標(biāo)方波。 PQRST波的測(cè)量： 一般 P波電壓測(cè)量以 P波起點(diǎn)為基點(diǎn)， QRST波電壓測(cè)量以 Q波起點(diǎn)為基點(diǎn)。 PR間期一般測(cè) II、 III導(dǎo)聯(lián)， QRS時(shí)限在 V1V3導(dǎo)聯(lián)測(cè)量， QT間期在 V4導(dǎo)聯(lián)或 T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量。QRS波命名 初學(xué)者描述 QRS形態(tài)時(shí)可先把向上的波標(biāo)出，有一個(gè) 向上波 單寫一個(gè) R波，有兩個(gè)向上的波第二個(gè)為 R`波， 第一個(gè) R波前 有 負(fù)向波 標(biāo)為 Q波 ，凡 R波 后面的負(fù)向波標(biāo) 為 S波 。僅有一個(gè)向下的負(fù)向波標(biāo)為 QS波。書寫時(shí)波幅為 4mm或不足4mm的用英文小寫字母表示，如 q、 r、 s、 qs波。波幅為 5mm或大于 5mm時(shí)用英文大寫字母表示，如 Q、 R、 S、 QS波。二、常用心電圖圖像 診斷基礎(chǔ)知識(shí)正常竇性 P波：竇性 P波標(biāo)準(zhǔn)： 1） aVR導(dǎo)聯(lián) P波必須倒置。 2） I、 II、 aVF、 V4V6導(dǎo)聯(lián) P波直立。 3） 正常竇性 P波還需 P波時(shí)限， P波電壓肢導(dǎo)聯(lián) mV(胸導(dǎo) mV)。 (診斷竇性心律 P電軸左偏或右偏時(shí) aVR必需倒置 ,V V6必需直立）。逆行 P波 1：正常竇性心律時(shí)心房除極方向由右上指向左下，所以 aVR導(dǎo)聯(lián) P波倒置。當(dāng)心房下部及交界區(qū)以下的異位激動(dòng)使心房除極時(shí)，其除極方向由下向上，與正常心房除極方向相反 (逆行 )，故把這種與正常 心房 除極相反的P波稱逆行 P波。由于逆行P波除極時(shí)背離 II、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極，面對(duì)aVR導(dǎo)聯(lián)，故 aVR導(dǎo)聯(lián) P波正向、 II、 III、 aVF P波倒置。 本圖 aVR導(dǎo)聯(lián) P波正向、 II、 III、 aVF倒置， PR間期 ＜ ， 為加速性 交界逸搏心律 。逆行 P波 2 ： 本圖aVR導(dǎo)聯(lián) P波正向， II、 III、aVF導(dǎo)聯(lián) P波倒置，符合逆行 P波標(biāo)準(zhǔn)。其 PR間期達(dá) ， 不符合交界心律特征。此外， V1導(dǎo)聯(lián) P波負(fù)正雙向， V4V6倒置，故符合起源于“左房前下側(cè)壁 ”的房性激動(dòng) 形成的 房性心律的 。房性 P波： aVR導(dǎo)聯(lián) P波既不倒置，也不正向，呈雙向或平坦時(shí)，也屬于房性 P波。 本圖aVR導(dǎo)聯(lián) P波正負(fù)雙向， I、 aVL導(dǎo)聯(lián)正向，其它導(dǎo)聯(lián)P波倒置或負(fù)正雙向，既不符合竇性P波，也不符合逆行 P波標(biāo)準(zhǔn)，且 PR間期又 ＞ ，故屬于房性 P波，并構(gòu)成房性心律。(右房前下部心律 )房性 P波： 本圖 為房性早搏構(gòu)成的房性早搏二聯(lián)律，其房早 P波形態(tài)與竇性 P波稍不一致，但 P波方向基本一致（房性早搏 P波在 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置， I、 II、 aVF、 V4V6導(dǎo)聯(lián)正向）。說明房性早搏起源部位在右房上部靠近竇房結(jié)附近。P波時(shí)限增寬： 正常 P波時(shí)限＜ 。當(dāng) P波時(shí)限 ≥ ，但＜ 房內(nèi)傳導(dǎo)延緩 ，當(dāng) P波時(shí)限 ≥ 稱 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 。如 P波時(shí)限 ≥ ， P波呈M型（雙峰型），峰間距 ≥，稱 二尖瓣 P波 。房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或二尖瓣 P波常見于左房肥大、左房負(fù)荷過重（二尖瓣狹窄或返流）及房間傳導(dǎo)阻滯 。本圖 P波時(shí)限，尚有 V1導(dǎo)聯(lián) P波負(fù)向增大。PtfV1值 (V1導(dǎo)聯(lián) P波終末電勢(shì) )： 正常 V1導(dǎo)聯(lián) P波多為正負(fù)雙向，正常 PtfV1值 ≥ 。 當(dāng) P波負(fù)向明顯增大， PtfV1值 ≤ = 稱 PtfV1值異常。 本圖 P波負(fù)向部分電壓為 ，負(fù)向部分 P波時(shí)限 。 PtfV1值 = =。 PtfV1值異常提示左房負(fù)荷過重、左房肥大或房間傳導(dǎo)阻滯。P波電壓增高 1:正常 P波較低鈍，電壓＜ ，當(dāng) P波在 II、 III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈頂尖型，時(shí)限正常，電壓 ＞ V1導(dǎo)聯(lián)正向部分P波電壓＞ (國家考試中心用