娠哺乳期心血管病患者的用藥選擇(已修改)
2025-01-13 14:37 本頁面
【正文】 妊娠、哺乳期心血管病患者的用藥選擇 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科 宋治遠(yuǎn) 一、概 述 正常妊娠時(shí)的循環(huán)生理改變 ? 心排出量增加 ? 妊娠第 5～ 6個(gè)月時(shí) ,心排出量增加約 8% ? 妊娠第 7～ 8個(gè)月時(shí)增加 14% ? 足月時(shí)增加約 30% ? 總循環(huán)血容量增加 ? 妊娠 3～ 6個(gè)月時(shí)約增加 35% ? 妊娠 8個(gè)月時(shí)約增加 50%,以后開始微下降 ? 血漿增加較多 (32%～ 60%),紅細(xì)胞相對(duì)較少（約 10%） ,導(dǎo)致 稀釋性貧血 妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)變化 ? 妊娠期孕婦胃腸運(yùn)動(dòng)減弱 ,使藥物吸收減少； ? 妊娠肝臟酶系活性增加 , 藥物生物利用度減少； ? 因循環(huán)血容量和細(xì)胞外液增加 ,使藥物血濃度相對(duì)減少； ? 因血漿蛋白降低 ,使藥物的蛋白結(jié)合率降低 ,藥物實(shí)際效應(yīng)增加； 妊娠期藥物清除加快的相關(guān)因素 ① 肝酶活性增加 。 ② 胎肝參與藥物代謝 。 ③ 肝臟中孕酮活性的增加 ,可加強(qiáng)部分藥物的清除 。 ④ 腎血流量增加 ,使經(jīng)腎臟排泄增加 。 ⑤ 哺乳期婦女藥物可能通過乳汁分泌。 妊娠、 哺乳 期用藥的安全性歷來是醫(yī)師及孕婦所關(guān)心的問題！ ? 藥物是否有致畸作用？ ? 藥物對(duì)生長發(fā)育是否有影響？ ? 先天性畸形通常在妊娠前 3 個(gè)月由藥物毒性引起 ,在受精后最初 8 周（末次月經(jīng)后 10周） 致畸的危險(xiǎn)性最大。因此，在妊娠首 3 個(gè)月應(yīng)盡可能避免給藥。 ? 在妊娠中 3 個(gè)月和后 3 個(gè)月，抑制胎兒生長發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險(xiǎn)。若確實(shí)用藥，必須注意其安全性，仔細(xì)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn) / 效益比，并給予迅速有效的最低劑量。 妊娠期用藥的 FDA分類及其標(biāo)準(zhǔn) 美國 FDA將藥品分為 A、 B、 C、 D、 X 五類 A類 ： 在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)（在中、晚期妊娠中亦無危險(xiǎn)的證據(jù)）。 對(duì)孕婦安全 , 對(duì)胚胎、胎兒無害 B類： 在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)。 對(duì)孕婦比較安全 , 對(duì)胚胎、胎兒基本無害 C類： 僅在動(dòng)物研究中證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或致死作用，未在人類研究得到證實(shí)。 僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予 D類： 對(duì)胎兒危害有確切證據(jù) , 對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用 (如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重時(shí) ) X類： 動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)。 禁用于已妊娠期婦女 ? 妊娠期前 3個(gè)月以不用 C、 D、 X級(jí)藥物為好 。 確需用藥時(shí) , 可選用 A、 B級(jí)藥物 心血管系統(tǒng)藥物 B類藥：地高辛、西地蘭等 C類藥：腎上腺素、麻黃素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等 D類藥：雙氫克尿塞、利尿酸等，不宜在妊娠期使用 ? 阿司匹林在小劑量使用時(shí)為 C類藥，但長期大劑量服用時(shí)，則對(duì)胎兒不利而成為 D 類藥。 二、妊娠期高血壓的降壓藥物選擇 妊娠合并高血壓 的治療原則 ? 妊娠前 20周：輕度高血壓（ SBP140149 mmHg和 /或 DBP9099mmHg），一般不考慮藥物治療 ? 妊娠 20周后：臨床處理應(yīng)根據(jù)血壓、妊娠月份及其母親和胎兒伴有的危險(xiǎn)因素而決定 ? 治療不僅考慮血壓控制情況，還應(yīng)注意尿蛋白、血尿酸及胎兒在宮內(nèi)發(fā)育情況 ?
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