【正文】 陳 佰 義 中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科 /感染管理辦公室 遼寧省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 談耐藥時(shí)代的個(gè)體化治療與抗菌藥物的臨床管理 抗感染藥物發(fā)展簡(jiǎn)史 1929 Alexander Fleming 發(fā)現(xiàn)青霉素 1939 Howard Florey 和 Ernst Chain分離獲得青霉素，用于動(dòng)物試驗(yàn)。 1942 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了 許多人的生命 1950’s 大量抗生素用于臨床。 A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. Discovery of Antibacterial Agents Cycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vanycin Virginiamycin Imipenem 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2023 Penicillin Prontosil Cephalosporin C Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid Oxazolidinones Cecropin Fluoroquinolones Newer aminoglycosides Semisynthetic penicillins cephalosporins Newer carbapenems Trinems Synthetic approaches Empiric screening Newer macrolides ketolides Rifampicin Rifapentine Semisynthetic glycopeptides Semisynthetic streptogramins Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone Chlortetracycline Glycylcyclines Minocycline Chloramphenicol Resistant Strains Rare Resistant Strains Dominant Antimicrobial Exposure Selection for AntimicrobialResistant Strains 抗生素選擇壓力 耐藥菌的播散 臨床關(guān)注的耐藥問題 Resistances of Clinical Concerns ?革蘭陽性細(xì)菌 ?金匍菌 – MRSA, VISA, VRSA ? VRE (地理上差別 ) ?肺炎鏈球菌 –青霉素和大環(huán)內(nèi)酯耐藥 ?革蘭陰性細(xì)菌 ?腸桿菌科 ?ESBLs喹諾酮 ,頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷類 ?碳青霉烯酶 （ KPC, NDM1?） 碳青酶烯耐藥在中國出現(xiàn)和蔓延 ?非發(fā)酵菌 (假單孢菌 +/不動(dòng)桿菌 )常見 /CRAB50％ ?喹諾酮 , 頭孢菌素 ,青霉素類 ,氨基糖苷 ,碳青霉烯類 － 尋找新的抗感染藥物 新藥越來越少 － 限制人以外 (畜牧業(yè) )使用 減少對(duì)人類的影響 － 優(yōu)化抗感染藥物－ 預(yù)防 VS 治療 － 優(yōu)化抗感染藥物臨床管理 － 加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 減少耐藥菌傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策 Measures to Resistance 減少抗生素選擇性壓力 Origin of Emerging of Resistance 最大程度 減少耐藥克隆 是阻擊耐藥的第一步 幾個(gè)問題 ?經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基本原則 ESBLs介導(dǎo)多重耐藥腸桿菌科治療中哌拉西林 /他唑巴坦地位 從指南看哌拉西林 /他唑巴坦在經(jīng)驗(yàn)性治療中的地位 ?抗菌藥物臨床管理與細(xì)菌耐藥控制 ESBL＋腸桿菌科細(xì)菌 碳青酶烯耐藥銅綠假單胞菌 Fighting Infection In The First hours Rapid tests When available. Gram stain!!! Start adequate antibiotic coverage (within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2023。70:8414 Drain purulent collection Sampling Including invasive procedures when needed (BAL…) 經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一 留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查 開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 目標(biāo)治療 ? 選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 抗菌譜 /組織穿透性 /耐藥性 /安全性 /費(fèi)用 ? 考慮藥代動(dòng)力學(xué) /藥效動(dòng)力學(xué) ? 考慮病人生理和病理生理狀態(tài) 高齡 /兒童 /孕婦 /哺乳 腎功不全 /肝功不全 /肝腎功能聯(lián)合不全 ? 其它因素 殺菌 /抑菌 /單藥 /聯(lián)合 /靜脈 /口服 /療程 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 評(píng)估病原體 有的而放矢 評(píng)估耐藥性 到位不越位 減少 /避免隨意使用廣譜 /超廣譜抗菌藥物 /聯(lián)合多種藥物聯(lián)合 Mout h Pe p to c o c c u s Pe p to s tre p t o c o c c u s Ac ti n o m y c e s Sk i n/ So f t T i ss ue S . a u r e u s S . p y o g e n e s S . e p i d e r m id is Pa s te u r e ll a B one and Joi nt S . a u r e u s S . e p i d e r m id is S tre p to c o c c i N. g o n o r r h o e a e G r a m n e g a t iv e r o d s A bdom en E. c o li , Pro te u s Kle b s ie ll a En te r o c o c c u s Ba c te r o id e s s p . U r i na r y T r ac t E. c o li , Pro te u s Kle b s ie ll a En te r o c o c c u s S ta p h s a p r o p h y ti c u s U pper Re spi r a t ory S . p n e u m o n i a e H . in fl u e n z a e M . c a ta r r h a li s S . p y o g e n e s L ow er R es pi r at ory C om m unit y S . p n e u m o n i a e H . in fl u e n z a e K. p n e u m o n ia e Leg io n e ll a p n e u m o p h il a M y c o p la s m a , C h la m y d ia L ow er R es pi r at ory H ospi t al K. p n e u m o n ia e P. a e r u g in o s a En te r o b a c te r s p . S e r r a ti a s p . S . a u r e u s Men i ng i t i s S . p n e u m o n i a e N. m e n in g it i d is H . in fl u e n z a G r o u p B S tre p E. c o li Li s te r ia 注意特殊修正因子 /特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響 不同感染部位的常見感染性病原體Possible pathogens on site of infection 評(píng)價(jià)病原體耐藥可能？ ?是否耐藥菌？ 了解耐藥病原體流行狀況 參考代表性治療 /依靠當(dāng)?shù)刭Y料 個(gè)體化用藥 病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染 S. aureus Penicillin [1944] Penicillinresistant S. aureus 金黃色葡萄球菌耐藥的發(fā)生發(fā)展過程 Methicillin [1962] Methicillinresistant S. aureus (MRSA) Vanycinresistant enterococci (VRE) Vanycin [1990s] [1997] Vanycin intermediate S. aureus (VISA) [2023] Vanycin resistant S. aureus CDC, MMWR 2023。51(26):565567 [1960] 評(píng)價(jià)病原體耐藥可能？ ?是否耐藥菌？ 了解耐藥病原體流行狀況 參考代表性治療 /依靠當(dāng)?shù)刭Y料 個(gè)體化用藥－合理用藥的核心 病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 高齡、基礎(chǔ)疾病、近期抗菌藥物、近期住院、侵襲性操作、晚發(fā)醫(yī)院感染 中國大陸 ESBL的發(fā)生率 5960 380102030405060702023 2023 2023 2023 2023 2023 2023 2023E. c o l i K . p n e u m o n i a e% Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2023, 51, 201208CMSS/SEANIR/CARES. year 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果如何解讀？ 實(shí)驗(yàn)室藥物敏感性監(jiān)測(cè)的意義及缺陷 ? 意義 反映了耐藥趨勢(shì) 告誡我們要合理用藥 /遏制耐藥 提示我們選擇抗菌藥物時(shí)要考慮耐藥性對(duì)治療的影響 ? 缺陷 實(shí)驗(yàn)室收集到的菌株 /大型教學(xué)醫(yī)院 /ICU 抗生素選擇壓力導(dǎo)致耐藥性高估！ 沒有臨床背景資料 /不利用于個(gè)體化用藥 (年齡、基礎(chǔ)疾病、社區(qū) /醫(yī)院感染、前期抗菌藥物使用情況 ) No Risk Factors for MDR Pathogens Risk Factors for MDR En