【正文】 帕金森病的 臨床診斷與 藥物治療 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 孫相如 1 帕金森病 ─21世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的致殘性疾病 2 一 . 帕金森病的臨床診斷 : 目前我國(guó)應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為英國(guó)腦庫(kù) (United Kingdom Parkinson’ s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria for Idiopathic Parkinson Disease),因?yàn)榇藰?biāo)準(zhǔn)是基于病理學(xué)確 立的 ,其診斷的正確率可達(dá) 90%左右。 3 (一 ) 符合標(biāo)準(zhǔn) 1. 運(yùn)動(dòng)減少：自主運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)緩慢 ,并 伴有重復(fù)動(dòng)作的速度和幅度的進(jìn) 行性減小 ； 2. 至少具備下列一項(xiàng)： (1). 肌強(qiáng)直 ； (2). 4~6 Hz 靜止性震顫 ； (3). 姿勢(shì)不穩(wěn) ,但應(yīng)排除由原發(fā) 于視覺(jué)的、前庭的、小腦 的、或由本體感覺(jué)的障礙 引起的姿勢(shì)平衡障礙。 4 （二）排除標(biāo)準(zhǔn) 1. 有反復(fù)卒中發(fā)作病史 ,并伴隨帕金 森樣特征的階梯式進(jìn)行； 2. 反復(fù)的頭部外傷史； 3. 肯定的腦炎病史； 4. 動(dòng)眼危象； 5. 癥狀發(fā)生時(shí)應(yīng)用抗精神病藥物； 1個(gè)親屬受累； 5 7. 持續(xù)緩解； 8. 病后 3年 ,嚴(yán)格限于一側(cè)的體征； 9. 核上性凝視麻痹； 10. 小腦體征； 11. 早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)損害； 12. 早期嚴(yán)重癡呆伴隨有記憶、語(yǔ)言和行 為障礙； 6 13. Babinski 征； 14. 在 CT 掃描上 ,有腦腫瘤或交通性腦 積水； 15. 對(duì)大劑量 Ldopa無(wú)效 (如能排除吸 收不良 )； 16. MPTP暴露史。 7 （三）支持標(biāo)準(zhǔn) 確診 PD需要三項(xiàng)或三項(xiàng)以上： 1. 單側(cè)起病； 2. 有靜止性震顫； 3. 疾病呈進(jìn)行性； 4. 持續(xù)地不對(duì)稱(chēng)，開(kāi)始受損側(cè)最重； 8 5. 對(duì) Ldopa治療有良好的反應(yīng) (70~100%)； 6. 嚴(yán)重的 Ldopa 引起的舞蹈 (異動(dòng)癥 ) ； 7. Ldopa療效持續(xù) 5年或更長(zhǎng)； 8. 病程 10年或更長(zhǎng)。 9 二 . PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀 （一）重新認(rèn)識(shí) PD的病理學(xué) Heiko Braak et al （ 2023） 對(duì) PD傳統(tǒng)的病理學(xué)觀察提出了挑戰(zhàn)，Lewy body 形成、 分布的廣泛形式，遠(yuǎn)超出以前傳統(tǒng)神經(jīng)病理學(xué)對(duì) PD描述，即： 最初變性部位在中腦黑質(zhì)致密帶，通常累及腦干色素神經(jīng)元。 10 通過(guò)研究大量尸檢的的腦，根據(jù) lewy body 及其軸突的分布，提出了 PD腦組 織受累的進(jìn)行過(guò)程，并分為 6期： 1期：累及延髓的迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和 舌咽神經(jīng)核； 2期： 1期加上中縫核的尾端、藍(lán)斑下 核； 11 3期： 以前的病理改變加上累及黑質(zhì)緻 密帶； 4期： 進(jìn)一步累及經(jīng)內(nèi)嗅覺(jué)皮層和海馬 CA2區(qū)； 5期和 6期：進(jìn)行性累及新皮層。 在檢查過(guò)的大量病例中，指示病變逐步、進(jìn)行性，并呈較為廣泛地累及，而非很少有變化的定型的模式。 12 Braak H, Ghebremedhin E, Rub U, Bratzke H, Del Tredici K. Stages in the development of Parkinson39。s disease related pathology. Cell Tissue Res. 2023 Oct。318(1):121134. 13 14 研究所有病例，均為臨床診斷的 PD，病理至少為第 3期；提示：兩個(gè)較早的分期，其臨床特征是極難捉摸的或確實(shí)是臨床沉默的。 目前已確認(rèn)， PD廣泛的病理學(xué)損害已超出了黑質(zhì) 紋狀體多巴胺系統(tǒng)損害的范圍，而是與多種神經(jīng)遞質(zhì)改變相關(guān)聯(lián)。 15 去甲腎上腺素神經(jīng)元 —藍(lán)斑（ LC） 膽堿能神經(jīng)元 — 丘腦底核（ NBM） 迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核（ DMN） 橋腦腳核（ PPN） 嗅區(qū) 大腦半球（特別是海馬） 脊髓和周?chē)淖灾魃窠?jīng)系統(tǒng) 五羥色胺能神經(jīng)元 —中縫核（ raphe） 16 提示： ① 在 PD中有些癥狀先于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生，如睡眠障礙、嗅覺(jué)損害、便秘、抑郁等，有些可有助于早期診斷； ② 上述神經(jīng)元結(jié)構(gòu)損害引起的癥狀，對(duì)多巴胺能藥物無(wú)效。 17 （二） PD對(duì)多巴無(wú)反應(yīng)的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng) 癥狀 1. 運(yùn)動(dòng)癥狀 步態(tài)障礙 跌倒 凍結(jié)步態(tài) 姿勢(shì)不穩(wěn) 語(yǔ)言和咽下?lián)p害 18 2. PD復(fù)雜的非運(yùn)動(dòng)癥狀 A .神經(jīng)精神癥狀 淡漠、焦慮、驚恐發(fā)作 快感缺失、抑郁 譫妄狀態(tài) 幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想 癡呆 沖動(dòng)控制障礙 19 B .睡眠障礙 快速眼動(dòng) (REM)睡眠期行為障礙 (RBD) 過(guò)度的白天嗜睡 (EDS) 生動(dòng)的夢(mèng)境 失眠 不安腿和周期性肢體運(yùn)動(dòng) 20 C .自主神經(jīng)癥狀 直立性低血壓 排尿障礙 ,如尿急、尿頻、夜尿癥 性功能不良、性欲亢進(jìn)（很可能藥物性） 發(fā)作性出汗 皮脂溢 干眼癥 21 D .胃腸道癥狀 流口水 味覺(jué)喪失 咽下困難 便秘 大便失禁 22 E .感覺(jué)障礙 疼痛 嗅覺(jué)障礙 視覺(jué)分辨缺陷 F .其它各種 疲勞