【正文】 學(xué)習(xí)關(guān)注強(qiáng)調(diào)聚焦 醫(yī)院評(píng)審要點(diǎn)解讀 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)估部 王吉善 聯(lián)系方式 :電子信箱 : 手機(jī) :13901189567 《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2023年版） 》 《 三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 《 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺(tái) 10類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)與思路 《 二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》 試圖 探索新指標(biāo)新體系新方法新理念 ?探索更為科學(xué)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)體系 ?探索改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)的檢查與評(píng)價(jià)方法 ?探索建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測(cè) ?探索持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念 《 二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （ 2023年版） 》 涵蓋的內(nèi)容與產(chǎn)生的背景 符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)； 涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范； 有強(qiáng)大的國(guó)際安全質(zhì)量運(yùn)動(dòng)背景； 采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)； 以病人為中心以安全質(zhì)量為主線； 使老百姓得實(shí)惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。 新的 標(biāo)準(zhǔn) 在 設(shè)計(jì)思路上是按照基本標(biāo)準(zhǔn)；核心標(biāo)準(zhǔn)；與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，程螺旋式遞進(jìn)關(guān)系。 采納 PDCA循環(huán)的管理思想，堅(jiān)持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 在使用標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法上 采用審核自查報(bào)告；現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會(huì)評(píng)價(jià)與周期性評(píng)價(jià)及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法。 設(shè)計(jì)思路與方法 促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程 應(yīng)用 PDCA的循環(huán)的理論評(píng)價(jià)結(jié)果 細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)類別 一、 基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有 二、 三級(jí)綜合醫(yī)院 二、 核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、 最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá) 到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo) 準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。 三、 可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。 衛(wèi)生部醫(yī)管司 結(jié)果表達(dá) Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。 衛(wèi)生部醫(yī)管司 三級(jí)醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置 ?標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) ?第 16章共 67節(jié) 342條 636款 標(biāo)準(zhǔn)， 其中設(shè)立 “核心 條目 ”共 48條 ，用 “★”表達(dá)； ?第 7章共 6節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共 29條。 衛(wèi)生部醫(yī)管司 章 節(jié) 條 款 核心條款（★） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（ 2023年版）》適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置 7章 69節(jié) 356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共 63節(jié) 321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。 第七章共 6節(jié) 35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格 C及 以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為 “核心 條款 ” 63條 ，帶有★標(biāo)志 《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（ 2023年版）》 學(xué)習(xí)把握 《 醫(yī)院評(píng)審 暫行 辦法 》 中的基本要求 第五條 各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“ 內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降 ”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。 第十五條 醫(yī)院評(píng)審周期為 4年。 第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。 評(píng)審計(jì)劃包括： （一）本年度參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)； （二）本年度評(píng)審工作的時(shí)間安排； （三）年度評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案； （四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 第十七條 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前 3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： （一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書； （二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； （三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于 6個(gè)月的自評(píng)工作。 第五章 評(píng)審結(jié)論 第三十四條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審 結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。 等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書相符。 第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予 36個(gè)月的整改期。 第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別； 有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 中止評(píng)審 第四十七條醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng) 中止評(píng)審： （一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 終止評(píng)審 第四十八條醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng) 終止評(píng)審 ， 直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； （三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； （四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 違規(guī)處理 第四十九條醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng) 撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí) ： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的； （三）拒不配合評(píng)審工作的； （四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)生部醫(yī)管司 關(guān) 注 政策規(guī)范的落實(shí) 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益 ? 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ? 二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制 ? 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 核心標(biāo)準(zhǔn) 1 ? 四、應(yīng)急管理 核心標(biāo)準(zhǔn) 1 ? 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ? 六、科研及其成果 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理 2 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） 3 核心 條款 5條 按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集 》 及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。 一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門診流程管理 三、急診管理 核心標(biāo)準(zhǔn) 1 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益 核心標(biāo)準(zhǔn) 1 七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理 第二章 醫(yī)院服務(wù) ? 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選） ? 二、門診流程管理 ? 三、急診綠色通道管理 4 ? 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 ? 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 ? 六、 保障 患者合法權(quán)益 1