【正文】 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn) 我院等級(jí)評(píng)審時(shí)間安排： 7月 13日 — 11月 30日 湖南省醫(yī)院評(píng)審滿意度調(diào)查 7月 15日 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審預(yù)審 7月上旬 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審正式評(píng)審 湖南省醫(yī)院評(píng)審滿意度調(diào)查 時(shí)間： 2023年 7月 13日 — 2023年 7月 30日 特點(diǎn)： 第三方、獨(dú)立、隨機(jī)調(diào)查 調(diào)查對(duì)象： 先調(diào)查患者樣本，再調(diào)查醫(yī)院職工 湖南省醫(yī)院評(píng)審滿意度調(diào)查 醫(yī)院須提供的調(diào)查人員名單： 護(hù)士名單（注明護(hù)理部工作人員、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長、臨床病區(qū)護(hù)士長、功能科護(hù)士） 職工代表名單 在院培訓(xùn)人員名單 調(diào)查階段在醫(yī)院進(jìn)修的外院人員名單（包括對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診單位、滿意度調(diào)查負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式） 對(duì)口支援與雙向轉(zhuǎn)診單位名單 出院患者名單（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、出院診斷， ） 門診預(yù)約掛號(hào)患者名單（姓名，聯(lián)系電話，） 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要求“人人知曉，人人參加，人人擔(dān)責(zé)”，各部門、科室和病房必須要在本部門再動(dòng)員、再宣傳；要“知曉”的內(nèi)容，科室所有人員必須 l00%知曉。 所有評(píng)審資料必須準(zhǔn)備齊全，科主任和評(píng)審員對(duì)資料要十分熟悉，隨時(shí)可以把專家要求的資料取出，隨時(shí)解答專家的疑問。全體員工，包括進(jìn)修生、住培及全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)生所有人員必須衣著整齊，佩戴胸卡，面帶微笑，文明禮貌，熱情接待檢查專家，保持鎮(zhèn)定，不要緊張，不能有抵觸心理，不能閉口不答，更不能逃避。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作要求 各部門、科室和病房主任、咨詢班醫(yī)師等必須保持通訊工具的暢通，做到隨傳隨到，及時(shí)趕赴現(xiàn)場。各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位（病房、門診、急診等場所），不準(zhǔn)擅自調(diào)換或更改工作崗位地點(diǎn)，不得取消門診，不得遲到早退，嚴(yán)禁脫崗，嚴(yán)保各項(xiàng)紀(jì)律要求。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作要求 崗位職責(zé)、核心制度 科室工作制度，科室執(zhí)業(yè)范圍，科室技術(shù)分類、科內(nèi)手術(shù)分級(jí)及手術(shù)權(quán)限 掌握各種應(yīng)急預(yù)案含醫(yī)療工作應(yīng)急預(yù)案、生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，其中醫(yī)療工作應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)掌握心跳呼吸驟停、輸液反應(yīng)、過敏性休克、輸血錯(cuò)誤等診療失誤救治相關(guān)預(yù)案。生產(chǎn)安全預(yù)案重點(diǎn)掌握各科室人員替代工作預(yù)案、失火、停電、停水、停氧、信息故障、設(shè)備故障等工作預(yù)案。 全體醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)知曉并熟練掌握以下內(nèi)容： 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作要求 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 各臨床科室須建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，各種記錄本、準(zhǔn)備 兩個(gè)以上體現(xiàn) PDCA循環(huán)的案例。 內(nèi)科系統(tǒng) 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查情況 1 排班本 . 2 交接班本 . 3 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 4 總查房登記本 5 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí) 6 住院 30天管理評(píng)價(jià)登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 7 死亡病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí)（年度檢查） 8 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 9 出院患者隨訪預(yù)約登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 外科系統(tǒng) 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查情況 1 排班本 2 交接班本 3 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 4 總查房登記本 5 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí) 6 住院 30天管理評(píng)價(jià)登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 7 死亡病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí) 8 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 9 出院患者隨訪預(yù)約登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 10 手術(shù)討論登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 11 重大手術(shù)登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 12 非計(jì)劃再次手術(shù)討論登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 門診科室 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查情況 1 排班本 人員資質(zhì) 2 危急值登記本（部分科室無） 內(nèi)容是否詳實(shí) 3 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí) 4 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 醫(yī)技科室 序號(hào) 檢查項(xiàng)目 檢查情況 1 排班本 人員資質(zhì) 2 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 3 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實(shí) 4 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 5 隨訪登記本 內(nèi)容是否詳實(shí) 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 全院工作人員均須熟悉各項(xiàng)核心制度 核心制度 首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 會(huì)診制度 危重患者搶救制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 術(shù)前討論制度 手術(shù)分級(jí)制度 臨床用血審核制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 查對(duì)制度 分級(jí)護(hù)理制度 技術(shù)準(zhǔn)入制度 首診負(fù)責(zé)制 （ 1）首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。 （ 2）要以高度的責(zé)任心和同情心接診人，做到問診仔細(xì)，檢查認(rèn)真，診斷治療精心，解答問題耐心，讓病人及家屬放心。 （ 3）按要求書寫病歷，開標(biāo)準(zhǔn)處方，嚴(yán)禁大處方及人情方、人情假、人情證明。 （ 4）經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任人必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治或提出會(huì)診請(qǐng)求。 （ 5）經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任科室必須提出門診疑難病會(huì)診申請(qǐng)，首診責(zé)任人負(fù)責(zé)介紹病情并做好記錄。 （ 6）急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄和有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度。 查房頻率：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 2次，主治醫(yī)師查房每日 1次，住院醫(yī)師每日至少查房 2次。 對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：要解決疑難病例及問題；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者轉(zhuǎn)院等。 主治醫(yī)生查房：要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷不明及治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯(cuò)誤記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房：要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見 三級(jí)醫(yī)師查房制度 病例討論制度 凡是危重、入院 3天內(nèi)未明確診斷的患者必須進(jìn)行科內(nèi)討論。診斷明確的危重患者、經(jīng)積極搶救 3～ 5天后仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者需進(jìn)行科內(nèi)討論 凡是以“待查”、診斷不明入院的患者、完善相關(guān)檢查后仍未明確診斷者 ,必須科內(nèi)進(jìn)行討論?？苾?nèi)討論后仍未明確者或涉及多種技術(shù)力量支持的，必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織院內(nèi)會(huì)診討論 病例討論制度 雖然診斷明確的患者但治療效果不明顯或者多臟器功能損害需要進(jìn)行討論 。 討論由 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄在疑難病歷討論記錄 (本 )。 查對(duì)制度 查對(duì)制度是保證患者安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。 臨床科室醫(yī)師開醫(yī)囑處方時(shí)查對(duì)患者信息；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)“三查七對(duì)”。 手術(shù)室：手術(shù)標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查由 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士 三方核查；在 手術(shù)麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 ，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)。 216。藥房（四查、一交代） 216。輸血科（雙查雙簽） 216。檢驗(yàn)科（核對(duì)標(biāo)本） 216。病理科（核對(duì)標(biāo)本） 216。醫(yī)學(xué)影像科（核對(duì)患者） 216?？祻?fù)科（核對(duì)患者） 216。供應(yīng)室（核對(duì)消毒物品信息） 216。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲） 216。建立使用 “腕帶” 作為識(shí)別標(biāo)志的制度 查對(duì)制度 危重病人搶救制度 重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正 (副 )主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正 (副 )主任醫(yī)師不在時(shí)。由科室職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正 (副 )主任醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和業(yè)務(wù)院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。 在搶救重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求 準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6小時(shí) 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 危重病人搶救制度 安排有權(quán)威的醫(yī)師及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點(diǎn)應(yīng)記錄于搶救病歷內(nèi)，必要時(shí)請(qǐng)家屬簽字 （知情同意）。 搶救工作期間，藥劑、檢驗(yàn)、放射等其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。各科室每日應(yīng)盡量留 12張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時(shí)使用。 危重病人搶救制度 交接班制度