【正文】 醫(yī)院等級評審培訓(xùn) 我院等級評審時間安排： 7月 13日 — 11月 30日 湖南省醫(yī)院評審滿意度調(diào)查 7月 15日 醫(yī)院等級評審預(yù)審 7月上旬 醫(yī)院等級評審正式評審 湖南省醫(yī)院評審滿意度調(diào)查 時間： 2023年 7月 13日 — 2023年 7月 30日 特點： 第三方、獨立、隨機調(diào)查 調(diào)查對象： 先調(diào)查患者樣本，再調(diào)查醫(yī)院職工 湖南省醫(yī)院評審滿意度調(diào)查 醫(yī)院須提供的調(diào)查人員名單： 護士名單（注明護理部工作人員、科護士長、病區(qū)護士長、臨床病區(qū)護士長、功能科護士） 職工代表名單 在院培訓(xùn)人員名單 調(diào)查階段在醫(yī)院進修的外院人員名單（包括對口支援、雙向轉(zhuǎn)診單位、滿意度調(diào)查負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式） 對口支援與雙向轉(zhuǎn)診單位名單 出院患者名單（姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話、出院診斷， ） 門診預(yù)約掛號患者名單（姓名，聯(lián)系電話，） 醫(yī)院等級評審工作是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要求“人人知曉，人人參加，人人擔(dān)責(zé)”，各部門、科室和病房必須要在本部門再動員、再宣傳；要“知曉”的內(nèi)容，科室所有人員必須 l00%知曉。 所有評審資料必須準(zhǔn)備齊全，科主任和評審員對資料要十分熟悉，隨時可以把專家要求的資料取出，隨時解答專家的疑問。全體員工，包括進修生、住培及全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)生所有人員必須衣著整齊，佩戴胸卡，面帶微笑，文明禮貌，熱情接待檢查專家，保持鎮(zhèn)定，不要緊張，不能有抵觸心理，不能閉口不答，更不能逃避。 醫(yī)院等級評審工作要求 各部門、科室和病房主任、咨詢班醫(yī)師等必須保持通訊工具的暢通，做到隨傳隨到，及時趕赴現(xiàn)場。各級醫(yī)師必須堅守工作崗位（病房、門診、急診等場所），不準(zhǔn)擅自調(diào)換或更改工作崗位地點，不得取消門診，不得遲到早退，嚴(yán)禁脫崗，嚴(yán)保各項紀(jì)律要求。 醫(yī)院等級評審工作要求 崗位職責(zé)、核心制度 科室工作制度，科室執(zhí)業(yè)范圍，科室技術(shù)分類、科內(nèi)手術(shù)分級及手術(shù)權(quán)限 掌握各種應(yīng)急預(yù)案含醫(yī)療工作應(yīng)急預(yù)案、生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，其中醫(yī)療工作應(yīng)急預(yù)案重點掌握心跳呼吸驟停、輸液反應(yīng)、過敏性休克、輸血錯誤等診療失誤救治相關(guān)預(yù)案。生產(chǎn)安全預(yù)案重點掌握各科室人員替代工作預(yù)案、失火、停電、停水、停氧、信息故障、設(shè)備故障等工作預(yù)案。 全體醫(yī)護人員均應(yīng)知曉并熟練掌握以下內(nèi)容： 醫(yī)院等級評審工作要求 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 各臨床科室須建立、健全各項規(guī)章制度，各種記錄本、準(zhǔn)備 兩個以上體現(xiàn) PDCA循環(huán)的案例。 內(nèi)科系統(tǒng) 序號 檢查項目 檢查情況 1 排班本 . 2 交接班本 . 3 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實 4 總查房登記本 5 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實 6 住院 30天管理評價登記本 內(nèi)容是否詳實 7 死亡病例討論本 內(nèi)容是否詳實（年度檢查） 8 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 9 出院患者隨訪預(yù)約登記本 內(nèi)容是否詳實 外科系統(tǒng) 序號 檢查項目 檢查情況 1 排班本 2 交接班本 3 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實 4 總查房登記本 5 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實 6 住院 30天管理評價登記本 內(nèi)容是否詳實 7 死亡病例討論本 內(nèi)容是否詳實 8 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 9 出院患者隨訪預(yù)約登記本 內(nèi)容是否詳實 10 手術(shù)討論登記本 內(nèi)容是否詳實 11 重大手術(shù)登記本 內(nèi)容是否詳實 12 非計劃再次手術(shù)討論登記本 內(nèi)容是否詳實 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 門診科室 序號 檢查項目 檢查情況 1 排班本 人員資質(zhì) 2 危急值登記本（部分科室無） 內(nèi)容是否詳實 3 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實 4 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 醫(yī)技科室 序號 檢查項目 檢查情況 1 排班本 人員資質(zhì) 2 危急值登記本 內(nèi)容是否詳實 3 疑難病例討論本 內(nèi)容是否詳實 4 醫(yī)療質(zhì)量管理分析本 . 5 隨訪登記本 內(nèi)容是否詳實 臨床醫(yī)技科室須準(zhǔn)備的內(nèi)容： 全院工作人員均須熟悉各項核心制度 核心制度 首診負(fù)責(zé)制度 三級醫(yī)師查房制度 會診制度 危重患者搶救制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 術(shù)前討論制度 手術(shù)分級制度 臨床用血審核制度 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 查對制度 分級護理制度 技術(shù)準(zhǔn)入制度 首診負(fù)責(zé)制 （ 1）首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室，接診醫(yī)師為首診責(zé)任人。 （ 2）要以高度的責(zé)任心和同情心接診人，做到問診仔細(xì)，檢查認(rèn)真，診斷治療精心，解答問題耐心，讓病人及家屬放心。 （ 3）按要求書寫病歷，開標(biāo)準(zhǔn)處方，嚴(yán)禁大處方及人情方、人情假、人情證明。 （ 4）經(jīng)兩次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任人必須請上級醫(yī)師診治或提出會診請求。 （ 5）經(jīng)三次復(fù)診仍不能確診者，首診責(zé)任科室必須提出門診疑難病會診申請，首診責(zé)任人負(fù)責(zé)介紹病情并做好記錄。 （ 6）急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄和有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況應(yīng)請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接收意見后方可轉(zhuǎn)科。 三級醫(yī)師查房制度 醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度。 查房頻率：主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 2次，主治醫(yī)師查房每日 1次，住院醫(yī)師每日至少查房 2次。 對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 三級醫(yī)師查房制度 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房：要解決疑難病例及問題；審查新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者轉(zhuǎn)院等。 主治醫(yī)生查房：要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷不明及治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房：要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見 三級醫(yī)師查房制度 病例討論制度 凡是危重、入院 3天內(nèi)未明確診斷的患者必須進行科內(nèi)討論。診斷明確的危重患者、經(jīng)積極搶救 3～ 5天后仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者需進行科內(nèi)討論 凡是以“待查”、診斷不明入院的患者、完善相關(guān)檢查后仍未明確診斷者 ,必須科內(nèi)進行討論?？苾?nèi)討論后仍未明確者或涉及多種技術(shù)力量支持的，必須及時匯報醫(yī)務(wù)部，組織院內(nèi)會診討論 病例討論制度 雖然診斷明確的患者但治療效果不明顯或者多臟器功能損害需要進行討論 。 討論由 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄在疑難病歷討論記錄 (本 )。 查對制度 查對制度是保證患者安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 臨床科室醫(yī)師開醫(yī)囑處方時查對患者信息；護士執(zhí)行醫(yī)囑時“三查七對”。 手術(shù)室：手術(shù)標(biāo)識、手術(shù)安全核查由 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士 三方核查；在 手術(shù)麻醉前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 ，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核對。 216。藥房（四查、一交代） 216。輸血科（雙查雙簽） 216。檢驗科（核對標(biāo)本） 216。病理科（核對標(biāo)本） 216。醫(yī)學(xué)影像科（核對患者） 216。康復(fù)科（核對患者） 216。供應(yīng)室（核對消毒物品信息） 216。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲） 216。建立使用 “腕帶” 作為識別標(biāo)志的制度 查對制度 危重病人搶救制度 重危患者的搶救工作，一般由科主任、正 (副 )主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?(副 )主任醫(yī)師不在時。由科室職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正 (副 )主任醫(yī)師。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)部、護理部和業(yè)務(wù)院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細(xì)致，準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。 在搶救重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合， 口頭醫(yī)囑要求 準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束 6小時 內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 危重病人搶救制度 安排有權(quán)威的醫(yī)師及時向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點應(yīng)記錄于搶救病歷內(nèi)，必要時請家屬簽字 （知情同意）。 搶救工作期間，藥劑、檢驗、放射等其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。各科室每日應(yīng)盡量留 12張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時使用。 危重病人搶救制度 交接班制度