【正文】 學(xué)術(shù)交流的必要性?。。? 圍術(shù)期肺梗塞 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 于建設(shè) 第一部分 . 肺梗塞的基本概況 名詞與定義 ? 肺栓塞 （ pulmonary embolism， PE） ? 肺血栓栓塞癥 : 占 PE的 90% （ pumonary thromboembolism， PTE） ? 肺梗死 （ pulmonary infarction， PI） ? 深靜脈血栓形成 （ deep venous thrombosis， DVT） ? 靜脈血栓栓塞癥： DVT+PTE （ venous thromboembolism， VTE） thrombosis） 肺栓塞數(shù) 63萬(wàn) /年 存活 1小時(shí) （ 89%） 死于 1小時(shí)內(nèi) （ 11%） 未診斷 40萬(wàn)（ 71%） 診斷并治療 （ 29%） 存活 28萬(wàn)（ 70%） 死亡 12萬(wàn)（ 30%） 存活 15萬(wàn) （ 92%） 死亡 （ 8%） (Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975) 流行病學(xué) ? PTEDVT是臨床常見(jiàn)病 美國(guó)： PTE年新發(fā)例數(shù) 65萬(wàn) 英國(guó)： PTE年發(fā)病約 法國(guó)： PTE年發(fā)病超過(guò) 10萬(wàn) 意大利： PTE年發(fā)病不少于 6萬(wàn) 西方國(guó)家，總?cè)巳褐?DVT和 PTE的年發(fā)病率分別為 ‰和 ‰ 流行病學(xué) ? 在我國(guó) 安貞醫(yī)院： 3 － 5例 /年 4060例 /年 協(xié)和醫(yī)院：６－８例／年 9０例／年 朝陽(yáng)醫(yī)院：３－８例／年 ２１５例／年 香港： ／萬(wàn)， 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 1856年 Virchow 首次提出血栓形成三要素： ? 血流淤滯 :(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成 ) ? 血液高凝狀態(tài) :(各種抗凝因子如抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白 C、 S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子 Ⅴ 、 Ⅶ 增高 ) ? 靜脈血管壁 (內(nèi)皮細(xì)胞 )損傷 (可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)體、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng) ) PTEDVT原發(fā)性危險(xiǎn)因素 ? 抗凝血酶 III、 Ⅻ 因子、蛋白 S、蛋白 C缺乏 ? 先天性異常纖維蛋白原血癥 ? 血栓調(diào)節(jié)因子（ thrombomodulin）異常 ? 高同型半胱氨酸血癥 （ hyperhomocysteinemia） ? 抗心脂抗體綜合征（ anticardiolipin antibody ） ? 纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量 ? 凝血酶原 20210A基因變異 ? Ⅴ 因子 Leiden突變（活性蛋白 C抵抗） ? 纖溶酶原缺乏 /纖溶酶原不良血癥 易栓癥定義 ? 年輕患者沒(méi)有明顯獲得性危險(xiǎn)因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓 ? 有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽(yáng)性血栓栓塞性疾病家族史 危險(xiǎn)因素 獲得性 骨折手術(shù)、 創(chuàng)傷、 制動(dòng)、 腫瘤 外傷肥胖 偏癱 妊娠和口服避孕藥 高齡 (40歲 ) DVT 加強(qiáng)識(shí)別和預(yù)防 DVTPTE意識(shí) ?可能致栓機(jī)制： 疾病 的增加如癌癥、心肌梗死、致殘性腦血管疾病等發(fā)生率增高 體力活動(dòng) 減少 肌張力 減低 血管內(nèi)皮功能 減弱等 年齡是 VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素 病理與病理生理 ? PTE的血栓來(lái)源 – 下腔靜脈徑路：最多見(jiàn) – 上腔靜脈徑路：有增多 – 右心腔 PTE的病理基礎(chǔ) 病理與病理生理 ?對(duì)循環(huán)功能的影響 ◆ 機(jī)械阻塞因素 ◆ 神經(jīng)體液因素 —— 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成 病理與病理生理 右心后負(fù)荷 ,右心衰竭 ,心輸出量 ,血壓 ,休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 病理與病理生理 ?對(duì)肺及呼吸功能的影響 – V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 ,肺內(nèi)右向左分流 – 支氣管痙攣 – 氧合功能障礙 – 肺表面活性物質(zhì)減少 ,肺不張 – 出血性肺不張 ,胸腔積液 ,通氣過(guò)度或通氣不足 – 肺梗死 第二部分 .圍術(shù)期肺梗塞的診斷 診斷特點(diǎn) ：。國(guó)外 PE漏診率為 67％ 國(guó)內(nèi)有資料顯示，國(guó)內(nèi)三家大醫(yī)院 106PE患者， 51例診斷正確，占 48% ： 52% 26例診斷為急性心功能不全， 14例診斷為肺部感染和 (或 )呼吸衰竭， 8例誤診為急性心肌梗死或心絞痛， 7例診斷不明確。 3. 缺乏特異性 麻醉手術(shù)中臨床表現(xiàn) PE的臨床表現(xiàn)： ? SpO血壓快速下降，心率快 —慢 ? ECG出現(xiàn) I導(dǎo)聯(lián) S 波、 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波 。 ? CVP增高 ? PETCO2下降 ? 心跳驟停 ? 病人躁動(dòng) ,呼吸急促 ,憋悶 ,惡心 ,大汗淋漓、嘔吐 , 發(fā)紺、意識(shí)消失、呼吸音稍弱。 胸痛、暈厥、咯血等。 ? 臨床表現(xiàn)為呼吸困難者 (48． 1％ )，胸痛(34． 9％ )，暈厥 (10． 3％ )，心悸 (16． 9％ )，低血壓 (14． 2％ )，咳嗽、血痰 (15．1％ )，無(wú)癥狀 7例 (6． 6％ )。 ? 突然死亡 ? 低血壓、心率減慢常規(guī)治療無(wú)效 PTE臨床征象 ? 癥狀： 表現(xiàn)多樣 (非麻醉手術(shù) )，缺乏特異性 – 呼吸困難及氣促（ 80%－ 90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（ 40%－ 70%） 心絞痛樣疼痛（ 4%－ 12%） – 暈厥（ 11%－ 20%） – 煩躁不安、驚恐、瀕死感（ 55％） – 咯血（ 11%－ 30％） – 咳嗽（ 20%－ 37％） – 心悸（ 10%— 18％） PTE臨床征象 ? 體征 – 呼吸急促（ 70％） – 心動(dòng)過(guò)速（ 30%－ 40％） – 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 – 發(fā)熱（ 43％） – 頸靜脈充盈 或異常搏動(dòng)（ 12%） – 哮鳴音（ 5%），細(xì)濕羅音（ 18%— 51%） – 呼吸音減低 – 胸腔積液的相應(yīng)體征（ 24%— 30%） – P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音 PTE的臨床表現(xiàn)分型 ? 猝死型 ? 急性肺原性心臟病型 ? 肺梗死型 ? “ 不能解釋”的呼吸困難型 ? 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 臨床征象 臨床征象 ? DVT ? 癥狀、體征 – 患肢腫脹 ,周徑增粗 ,疼痛或壓痛 —— 注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑 – 淺靜脈擴(kuò)張 – 皮膚色素沉著 – 行走后患肢易疲勞或腫脹加重 PTE診斷 ? PTEDVT臨床可能性預(yù)測(cè) ? 胸片、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、超聲心動(dòng)圖 ? Ddimer ? 核素肺掃描 ? 肺動(dòng)脈造影 ? CT肺動(dòng)脈造影檢查 (CTPA)聯(lián)合 CT靜脈造影檢查 (CTV):CTVPA DVT臨床可能性預(yù)測(cè) ? 惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月） ? 癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 ? 大手術(shù)或臥床大于３天或４（ 12）周內(nèi) 有局麻或全麻的大手術(shù) . ? 沿深靜脈徑路局部壓痛 ? 腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 ? 病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下 10cm)較對(duì)側(cè)增大１ cm ? 凹陷性水腫（患側(cè)下肢更明顯） ? 無(wú)淺表靜脈曲張 ? 有與 DVT同樣可能性的其它診斷 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 低度可能性 0分（臨床比例： % ） 中度可能性 12分（臨床比例： % ） 高度可能性 2分 (臨床比例： %） PTE臨床可能性預(yù)測(cè) ? 有 DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） ? 心率＞１００次／分 ? 制動(dòng)（臥床＞３天）或４周前行手術(shù) ? 咯血 ? 惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個(gè)月） ? 診斷 PTE的可能性與其它疾病相比，診斷可能性相同或更大 預(yù)測(cè)可能性分級(jí)： 低度可能性＜ （臨床比例： 57%） 中度可能性 （臨床比例： 36%) 高度可能性＞ （臨床比例： 7%) 可疑 PE首先須進(jìn)行臨床可能性評(píng)估 ? PE臨床可能性評(píng)估： 臨床表現(xiàn)為氣短和 /或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)： PE同樣可能性的其它診斷 ？ ？ ? PE臨床低度可能性： neither ? PE臨床中度可能性： a or b ? PE臨床高度可能性： a and b 簡(jiǎn)單而有效的判斷 PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性 PTEDVT臨床可能性預(yù)測(cè) 采用臨床預(yù)測(cè)模式聯(lián)合 Ddimer結(jié)果 ? Bate SM等對(duì) 556疑診 DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常 Ddimer的陰性預(yù)測(cè)值 %. ? Wells PS對(duì) 930例疑診 PTE的急診患者研究表明， 93%的疑診 PTE可安全的診斷或排除，僅 7%需進(jìn)一步檢查． Ddimer具有重要的排除診斷價(jià)值 ? 應(yīng) 在臨床可能性評(píng)估后 進(jìn)行血漿 Ddimer檢測(cè)。 ? PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合 Ddimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。 正常 Ddimer 定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) 臨床低度可能性 臨床中度可能性 能可靠地排除 PE的診斷，且無(wú)需影像學(xué)檢查 PTE胸部平片