【正文】 臨床路徑管 理 工 作 手 冊科別： 年度： 巨 野 縣 人 民 醫(yī) 院工作手冊使用說明本記錄本嚴格遵循巨野縣人民醫(yī)院《2013年單病種臨床路徑管理實施方案》制作。本工作手冊分為九部分：第一部分是《單病種臨床路徑管理制度》；第二部分是全院實施的單病種臨床路徑病種名稱；第三部分是《單病種臨床路徑管理實施流程圖》；第四部分是科室單病種臨床路徑管理小組名單及職責；第五部分是科室單病種臨床路徑標準住院流程及表單。 第六部分是單病種臨床路徑管理工作計劃。第七部分是單病種臨床路徑管理培訓與會議記錄。第八部分是科室單病種臨床路徑變異登記表和記錄單；第九部分是科室單病種臨床路徑實施評價記錄及管理工作的匯總與分析；第十部分是附件，《單病種臨床路徑管理督導反饋單》及《科室單病種臨床路徑登記表》（登記表已經(jīng)單獨裝訂成冊）。科室每實行1例單病種臨床路徑病例，都要進行登記；對發(fā)生變異的病例要進行分析、討論與總結(jié)，并做好相關記錄；每月要進行一次單病種臨床路徑實施效果評價分析，每季度進行一次單病種臨床路徑管理工作的匯總、分析與評價，同時做好記錄。職能科室要嚴格履行監(jiān)管職責，每月對各科室實施的單病種臨床路徑病例都要進行檢查，并將檢查情況反饋到科室（反饋表一式兩份，一份科室存檔，一份主管部門存檔）。本工作手冊內(nèi)容作為對科室單病種臨床路徑管理工作的考核依據(jù)，相關人員必須按時、如實填寫。科室主任指定專門人員負責本工作手冊，檢查督導其填寫情況，要求各種填報字跡清晰。如有人員變更，應及時移交。記錄本按年度編制，每年一冊，注意保管。已填寫的工作手冊由本科室妥善保存?zhèn)洳?，保存期限?年。如遇單病種臨床路徑的特殊情況需要記錄，可另附頁。目 錄第一部分 單病種臨床路徑管理制度004第二部分 全院實施的單病種臨床路徑病種名稱007第三部分 單病種臨床路徑管理實施流程008第四部分 科室單病種臨床路徑管理小組組成及職責009第五部分 科室單病種臨床路徑標準住院流程及表單011第六部分 科室單病種臨床路徑管理工作計劃013第七部分 單病種臨床路徑管理知識培訓014單病種臨床路徑管理會議記錄018第八部分 科室單病種臨床路徑變異登記表022 科室單病種臨床路徑變異記錄單023第九部分 單病種臨床路徑管理第一季度實施效果評價表035單病種臨床路徑管理第一季度匯總與分析038單病種臨床路徑管理第二季度實施效果評價表039單病種臨床路徑管理第二季度匯總與分析042單病種臨床路徑管理上半年實施效果評價表043單病種臨床路徑管理上半年匯總與分析044單病種臨床路徑管理第三季度實施效果評價表045單病種臨床路徑管理第三季度匯總與分析048單病種臨床路徑管理第四季度實施效果評價表049單病種臨床路徑管理第四季度匯總與分析052單病種臨床路徑管理下半年實施效果評價表053單病種臨床路徑管理下半年匯總與分析054單病種臨床路徑管理年度工作實施效果評價表055單病種臨床路徑管理年度工作匯總與分析056第十部分 附件單病種臨床路徑管理督導反饋單057科室單病種臨床路徑登記表（已制訂成冊）058 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，貫徹落實衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、結(jié)合我院工作實際情況，制定本制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。與科室功能任務相適應，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行相關病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設立組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，建立三級醫(yī)療控制體系負責開展單病種臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫(yī)院成立單病種臨床路徑管理委員會，主要負責制訂我院單病種臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，協(xié)調(diào)單病種臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，組織單病種臨床路徑相關的培訓工作，審核單病種臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。單病種臨床路徑指導評價小組主要負責制訂單病種臨床路徑的評價指標和評價程序，對我院單病種臨床路徑管理質(zhì)量實施過程和效果進行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出單病種臨床路徑管理的改進措施。相關科室成立單病種臨床路徑實施小組，由臨床科室主任擔任組長，醫(yī)療、護理人員任成員。主管醫(yī)師主要負責單病種臨床路徑的實施、實施過程的效果評價和分析；個案管理員負責與實施小組、管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡，指導每日單病種臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。五、質(zhì)量控制，評估改進（一）進入路徑病例的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；病人自愿（簽署知情同意書）；診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實施過程控制與變異分析（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、藥品費用、檢查費用。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的單病種臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術規(guī)程；健全落實診斷、治療、護理各項制度；合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；合理用藥、控制院內(nèi)感染；加強危重病人和圍手術期病人管理；調(diào)整醫(yī)技科室服務流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，對完成單病種臨床路徑的病例進行登記，填寫質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單病種臨床路徑管理工作順利開展。七、本規(guī)定自2013年1月10日起開始實施，由醫(yī)院單病種臨床路徑管理委員會負責解釋、說明。 2013年開展的單病種臨床路徑序號科室單病種名稱備注1普通外科腹股溝疝（行擇期手術治療）（腹股溝疝修補術）ICD10:,ICD9CM3：2普通外科急性闌尾炎（行闌尾切除術）（）ICD10：／／） ICD9CM3：47.3泌尿外科良性前列腺增生（行經(jīng)尿道前列腺電切術）ICD10：N40）ICD9CM3：4股骨干骨折（行股骨干骨折內(nèi)固定術）ICD10:ICD9CM3:5腰椎間盤突出癥（行椎間盤切除術）ICD10：M51.↑*/↑ */ ICD9CM3:6神經(jīng)外科凹陷性顱骨骨折（行開顱凹陷性顱骨骨折清除術或骨折復位術）ICD10:7神經(jīng)外科高血壓腦出血（行開顱血腫清除術）ICD10：ICD9CM3：8眼 科老年性白內(nèi)障《行超聲乳化白內(nèi)障摘除術+人工晶體植入術（IOL）》ICD10：ICD9CM3：+9兩 腺 科甲狀腺切除術；；；10兩 腺 科乳腺手術11骨 二 科半月板摘除術（膝半月板軟骨切除術）12婦 產(chǎn) 科子宮摘除術。13婦 產(chǎn) 科剖宮產(chǎn)術（）；；；；14心 內(nèi) 科急性心肌梗死，15心 內(nèi) 科急性心力衰竭I11I13伴I5016呼消內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人J13J15，17兒 科社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎家屬不同意進入路徑臨床路徑準入標準 入院患者符合標準患者符合退出標準要退出路徑，并告知患者一般診療計劃不符合退出標準的，繼續(xù)治療按表單完成診療計劃發(fā)生變異家屬同意進入路徑做好變異的各種記錄醫(yī)師評估不符合標準患者醫(yī)師告知臨床路徑的相關情況，簽署臨床路徑知情同意書護士告知需要配合的內(nèi)容執(zhí)行護理表單,協(xié)助做變異監(jiān)測執(zhí)行醫(yī)師表單變異討論與分析,告知患者進行路徑患者滿意度調(diào)查，提出改進建議依據(jù)出院標準，及時出院單病種臨床路徑實施流程圖單病種臨床路徑實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室的醫(yī)務人員任成員。實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有中級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。臨床路徑實施小組人員組成：組　 長：　　　　　 　　　副 組 長：　　　　　 　成 　 員：　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　個案管理員：　　　　　　 　　信息管理員：　　　　　　 　　臨床路徑實施小組職責負責單病種臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同制定單病種臨床路徑的文本；結(jié)合單病種臨床路徑實施情況，提出單病種臨床路徑文本的修訂建議；參與單病種臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)單病種臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。個案管理員履行以下職責：負責實施小組與委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；牽頭起草單病種臨床路徑文本，指導經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；指導單病種臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通；根據(jù)單病種臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對單病種臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（五）單病種臨床路徑管理信息員：由科室秘書或單病種臨床路徑個案管理員兼任，也可以另行指定。單病種臨床路徑管理信息員職責：做好單病種臨床路徑管理信息的采集、篩選、加工、傳送、上報、反饋和存檔等各項日常工作。及時、準確、全面向醫(yī)院送單病種臨床路徑管理信息，同時將醫(yī)院的要求信息傳達到科室。相關人員履行職責醫(yī)生職責:①參與修訂單病種臨床路徑與醫(yī)療相關的措施。②決定病人是否進入或退出單病種臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。③單病種臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行。④進行病人康復進度評估，是否符合單病種臨床路徑預期進度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。護士職責:①依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關的部分。②監(jiān)測單病種臨床路徑表上應執(zhí)行的項目。③負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。④協(xié)助、協(xié)調(diào)病人按時完成項目。⑤記錄、評價是否達到預期結(jié)果。⑥負責提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計劃。⑧有變異時，仔細記錄變異，與護士長和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務的項目。科室實施的臨床路徑病種標準住院流程（可將本科室實施臨床路徑病種的標準住院流程打印后黏貼于此）科室實施的病種臨床路徑表單（可將本科室實施臨床路徑病種的臨床路徑表單打印后黏貼于此）單病種臨床路徑實施小組201 年度工作計劃(記錄內(nèi)容，不少于本頁2/3)單病種臨床路徑管理培訓記錄培訓時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓主題參加人員（簽到）培 訓 內(nèi) 容注：科室培訓材料可保存在臨床路徑文件盒內(nèi)單病種臨床路徑管理培訓記錄培訓時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓主題參加人員（簽到）培 訓 內(nèi) 容注：科室培訓材料可保存在臨床路徑文件盒內(nèi)單病種臨床路徑管理培訓記錄培訓時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓主題參加人員（簽到）培 訓 內(nèi) 容