【正文】 臨床路徑管 理 工 作 手 冊科別： 年度： 巨 野 縣 人 民 醫(yī) 院工作手冊使用說明本記錄本嚴(yán)格遵循巨野縣人民醫(yī)院《2013年單病種臨床路徑管理實(shí)施方案》制作。本工作手冊分為九部分：第一部分是《單病種臨床路徑管理制度》；第二部分是全院實(shí)施的單病種臨床路徑病種名稱；第三部分是《單病種臨床路徑管理實(shí)施流程圖》；第四部分是科室單病種臨床路徑管理小組名單及職責(zé)；第五部分是科室單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單。 第六部分是單病種臨床路徑管理工作計劃。第七部分是單病種臨床路徑管理培訓(xùn)與會議記錄。第八部分是科室單病種臨床路徑變異登記表和記錄單；第九部分是科室單病種臨床路徑實(shí)施評價記錄及管理工作的匯總與分析；第十部分是附件，《單病種臨床路徑管理督導(dǎo)反饋單》及《科室單病種臨床路徑登記表》（登記表已經(jīng)單獨(dú)裝訂成冊）。科室每實(shí)行1例單病種臨床路徑病例，都要進(jìn)行登記；對發(fā)生變異的病例要進(jìn)行分析、討論與總結(jié)，并做好相關(guān)記錄；每月要進(jìn)行一次單病種臨床路徑實(shí)施效果評價分析，每季度進(jìn)行一次單病種臨床路徑管理工作的匯總、分析與評價，同時做好記錄。職能科室要嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，每月對各科室實(shí)施的單病種臨床路徑病例都要進(jìn)行檢查，并將檢查情況反饋到科室（反饋表一式兩份，一份科室存檔，一份主管部門存檔）。本工作手冊內(nèi)容作為對科室單病種臨床路徑管理工作的考核依據(jù)，相關(guān)人員必須按時、如實(shí)填寫?？剖抑魅沃付▽ｉT人員負(fù)責(zé)本工作手冊，檢查督導(dǎo)其填寫情況，要求各種填報字跡清晰。如有人員變更，應(yīng)及時移交。記錄本按年度編制，每年一冊，注意保管。已填寫的工作手冊由本科室妥善保存?zhèn)洳?，保存期限?年。如遇單病種臨床路徑的特殊情況需要記錄，可另附頁。目 錄第一部分 單病種臨床路徑管理制度004第二部分 全院實(shí)施的單病種臨床路徑病種名稱007第三部分 單病種臨床路徑管理實(shí)施流程008第四部分 科室單病種臨床路徑管理小組組成及職責(zé)009第五部分 科室單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單011第六部分 科室單病種臨床路徑管理工作計劃013第七部分 單病種臨床路徑管理知識培訓(xùn)014單病種臨床路徑管理會議記錄018第八部分 科室單病種臨床路徑變異登記表022 科室單病種臨床路徑變異記錄單023第九部分 單病種臨床路徑管理第一季度實(shí)施效果評價表035單病種臨床路徑管理第一季度匯總與分析038單病種臨床路徑管理第二季度實(shí)施效果評價表039單病種臨床路徑管理第二季度匯總與分析042單病種臨床路徑管理上半年實(shí)施效果評價表043單病種臨床路徑管理上半年匯總與分析044單病種臨床路徑管理第三季度實(shí)施效果評價表045單病種臨床路徑管理第三季度匯總與分析048單病種臨床路徑管理第四季度實(shí)施效果評價表049單病種臨床路徑管理第四季度匯總與分析052單病種臨床路徑管理下半年實(shí)施效果評價表053單病種臨床路徑管理下半年匯總與分析054單病種臨床路徑管理年度工作實(shí)施效果評價表055單病種臨床路徑管理年度工作匯總與分析056第十部分 附件單病種臨床路徑管理督導(dǎo)反饋單057科室單病種臨床路徑登記表（已制訂成冊）058 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，貫徹落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、結(jié)合我院工作實(shí)際情況，制定本制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種臨床路徑管理委員會，主要負(fù)責(zé)制訂我院單病種臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，協(xié)調(diào)單病種臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題，組織單病種臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作，審核單病種臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。單病種臨床路徑指導(dǎo)評價小組主要負(fù)責(zé)制訂單病種臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序，對我院單病種臨床路徑管理質(zhì)量實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析，根據(jù)評價分析結(jié)果提出單病種臨床路徑管理的改進(jìn)措施。相關(guān)科室成立單病種臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任擔(dān)任組長，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)單病種臨床路徑的實(shí)施、實(shí)施過程的效果評價和分析；個案管理員負(fù)責(zé)與實(shí)施小組、管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)每日單病種臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通。五、質(zhì)量控制，評估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病例的選擇要求：診斷明確；無其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；病人自愿（簽署知情同意書）；診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制與變異分析（三）單病種臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種臨床路徑質(zhì)量控制的主要措施按照衛(wèi)生部制定的單病種臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；合理用藥、控制院內(nèi)感染；加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種臨床路徑管理工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報送工作制度，對完成單病種臨床路徑的病例進(jìn)行登記，填寫質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種臨床路徑管理工作順利開展。七、本規(guī)定自2013年1月10日起開始實(shí)施，由醫(yī)院單病種臨床路徑管理委員會負(fù)責(zé)解釋、說明。 2013年開展的單病種臨床路徑序號科室單病種名稱備注1普通外科腹股溝疝（行擇期手術(shù)治療）（腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)）ICD10:,ICD9CM3：2普通外科急性闌尾炎（行闌尾切除術(shù)）（）ICD10：／／） ICD9CM3：47.3泌尿外科良性前列腺增生（行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)）ICD10：N40）ICD9CM3：4股骨干骨折（行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)）ICD10:ICD9CM3:5腰椎間盤突出癥（行椎間盤切除術(shù)）ICD10：M51.↑*/↑ */ ICD9CM3:6神經(jīng)外科凹陷性顱骨骨折（行開顱凹陷性顱骨骨折清除術(shù)或骨折復(fù)位術(shù)）ICD10:7神經(jīng)外科高血壓腦出血（行開顱血腫清除術(shù)）ICD10：ICD9CM3：8眼 科老年性白內(nèi)障《行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)（IOL）》ICD10：ICD9CM3：+9兩 腺 科甲狀腺切除術(shù)；；；10兩 腺 科乳腺手術(shù)11骨 二 科半月板摘除術(shù)（膝半月板軟骨切除術(shù)）12婦 產(chǎn) 科子宮摘除術(shù)。13婦 產(chǎn) 科剖宮產(chǎn)術(shù)（）；；；；14心 內(nèi) 科急性心肌梗死，15心 內(nèi) 科急性心力衰竭I11I13伴I5016呼消內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人J13J15，17兒 科社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎家屬不同意進(jìn)入路徑臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 入院患者符合標(biāo)準(zhǔn)患者符合退出標(biāo)準(zhǔn)要退出路徑，并告知患者一般診療計劃不符合退出標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)治療按表單完成診療計劃發(fā)生變異家屬同意進(jìn)入路徑做好變異的各種記錄醫(yī)師評估不符合標(biāo)準(zhǔn)患者醫(yī)師告知臨床路徑的相關(guān)情況，簽署臨床路徑知情同意書護(hù)士告知需要配合的內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理表單,協(xié)助做變異監(jiān)測執(zhí)行醫(yī)師表單變異討論與分析,告知患者進(jìn)行路徑患者滿意度調(diào)查，提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)，及時出院單病種臨床路徑實(shí)施流程圖單病種臨床路徑實(shí)施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有中級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。臨床路徑實(shí)施小組人員組成：組　 長：　　　　　 　　　副 組 長：　　　　　 　成 　 員：　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　個案管理員：　　　　　　 　　信息管理員：　　　　　　 　　臨床路徑實(shí)施小組職責(zé)負(fù)責(zé)單病種臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗(yàn)及財務(wù)等部門共同制定單病種臨床路徑的文本；結(jié)合單病種臨床路徑實(shí)施情況，提出單病種臨床路徑文本的修訂建議；參與單病種臨床路徑實(shí)施效果評價與分析，并根據(jù)單病種臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。個案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭起草單病種臨床路徑文本，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異情況；指導(dǎo)單病種臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)單病種臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對單病種臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（五）單病種臨床路徑管理信息員：由科室秘書或單病種臨床路徑個案管理員兼任，也可以另行指定。單病種臨床路徑管理信息員職責(zé)：做好單病種臨床路徑管理信息的采集、篩選、加工、傳送、上報、反饋和存檔等各項(xiàng)日常工作。及時、準(zhǔn)確、全面向醫(yī)院送單病種臨床路徑管理信息，同時將醫(yī)院的要求信息傳達(dá)到科室。相關(guān)人員履行職責(zé)醫(yī)生職責(zé):①參與修訂單病種臨床路徑與醫(yī)療相關(guān)的措施。②決定病人是否進(jìn)入或退出單病種臨床路徑，并在醫(yī)囑中注明。③單病種臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計劃和執(zhí)行。④進(jìn)行病人康復(fù)進(jìn)度評估，是否符合單病種臨床路徑預(yù)期進(jìn)度。⑤定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。護(hù)士職責(zé):①依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。②監(jiān)測單病種臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。③負(fù)責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。④協(xié)助、協(xié)調(diào)病人按時完成項(xiàng)目。⑤記錄、評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。⑥負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育。⑦制定和執(zhí)行出院計劃。⑧有變異時，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處埋。⑨定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。科室實(shí)施的臨床路徑病種標(biāo)準(zhǔn)住院流程（可將本科室實(shí)施臨床路徑病種的標(biāo)準(zhǔn)住院流程打印后黏貼于此）科室實(shí)施的病種臨床路徑表單（可將本科室實(shí)施臨床路徑病種的臨床路徑表單打印后黏貼于此）單病種臨床路徑實(shí)施小組201 年度工作計劃(記錄內(nèi)容，不少于本頁2/3)單病種臨床路徑管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓(xùn)主題參加人員（簽到）培 訓(xùn) 內(nèi) 容注：科室培訓(xùn)材料可保存在臨床路徑文件盒內(nèi)單病種臨床路徑管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓(xùn)主題參加人員（簽到）培 訓(xùn) 內(nèi) 容注：科室培訓(xùn)材料可保存在臨床路徑文件盒內(nèi)單病種臨床路徑管理培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間 年 月 日 時 分記 錄 人主 講 人培訓(xùn)主題參加人員（簽到）培 訓(xùn) 內(nèi) 容