【正文】 全腦血管造影 流程與規(guī)范 馬敏敏 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所 腦血管病的常用影像學(xué)方法 ? Radiography (XRay) ? Fluoroscopy (guided procedures) ? Angiography ? Diagnostic ? Interventional ? Myelography ? Ultrasound (US) ? GrayScale ? Color Doppler ? Computed Tomography (CT) ? CT Angiography (CTA) ? Perfusion CT ? CT Myelography ?Magic Resonance (MR) ? MR Angiography/Venography (MRA/MRV) ? Diffusion and Diffusion Tensor MR ? Perfusion MR ? MR Spectroscopy ? Functional MR (fMRI) ?Nuclear Medicine ?SPECT ?PET “Duplex” 目的 ?明確診斷 ?是否存在病變：與正常血管解剖相比較 ?病變部位及數(shù)目： 頸動脈系統(tǒng) or 椎基底動脈系統(tǒng)？ 顱內(nèi) or 顱外？ 單發(fā)、串聯(lián) or 廣泛？ ?病變性質(zhì)：狹窄、夾層、動脈瘤、血管畸形 … 目的 ?指導(dǎo)治療 ?制定方案： 血管內(nèi)介入：選擇器材、制定策略 藥物 or 外科手術(shù)？ ?評價療效 適應(yīng)癥 ?腦血管疾病 ?缺血性：動脈狹窄、閉塞 ?出血性：動脈瘤、動靜脈畸形 ?其它：動靜脈瘺、靜脈竇血栓形成 ?顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫 ?術(shù)后及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估 禁忌癥 ?碘過敏者 ?有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病 ?有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全 ?腦疝、腦干功能衰竭 ?生命體征不穩(wěn)定者 ?穿刺處皮膚或軟組織感染 術(shù)前評估 ?了解病情 ?現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史 ?目前用藥情況 ?神經(jīng)系統(tǒng)檢查 術(shù)前評估 ?頭頸部聽診 ?頸動脈分叉部（頸動脈）：甲狀軟骨 or第 4頸椎水平 ?鎖骨上窩（鎖骨下動脈） ?眼眶部（眼動脈） ?頭后部下方（椎動脈） 《 《 缺血性腦血管病血管內(nèi)治療手冊 》 術(shù)前評估 ?血管搏動（食指及中指、雙側(cè)對比） 橈動脈、股動脈、足背動脈 ?血壓測定 雙側(cè)收縮壓和舒張壓差 ≤20mmHg 術(shù)前評估 ?實驗室檢查 血常規(guī)、肝腎功、凝血常規(guī)、血糖、 傳染病四項 ?心電圖 術(shù)前評估 頭顱 CT MRI 術(shù)前評估 頭顱 MRA 頸部 CTA 術(shù)前評估 TCD 頸部超聲 術(shù)前準(zhǔn)備 ?備皮 ?更換手術(shù)衣 ?建立靜脈留置通道 ?術(shù)前將檢查資料（ CT、 MRI等）帶到導(dǎo)管室 術(shù)前準(zhǔn)備 ? 禁食 ? 鎮(zhèn)靜劑：魯米那 肌注 ? 術(shù)前有效控制血壓 ? 患者教育 ? 簡要介紹操作過程 ? 造影劑注入時的感受 ? 運動偽影可影響造影質(zhì)量 術(shù)前準(zhǔn)備 ?器材 ? 穿刺器械：穿刺針、血管短鞘（ 46F）、短導(dǎo)絲、刀片、 注射器（ 5ml 、 10m1各 1支） ? 造影器械： 超滑導(dǎo)絲 、高壓注射器、造影管 (Pigtail、 Headhunter、 Simmons)、 10m1注射器 1支 、 2個三通接頭、 1個 Y型閥、輸液導(dǎo)管及造影連接管各 1付 ? 所有器械必須用肝素生理鹽水沖洗，導(dǎo)管及鞘在進入血管前必須充分沖洗排氣 術(shù)前準(zhǔn)備 ?藥品： ? 1%利多卡因、非離子性造影劑 ? 肝素生理鹽水（ NS 500ml +肝素 2022u ） ? 肝素、尿激酶、 rtPA ? 阿托品、多巴胺、壓寧定、硝酸甘油、 尼莫通 ? 地塞米松、腎上腺素 ? 罌栗堿 消毒 ? 術(shù)者： ? %碘伏 3遍 ? 范圍：雙手、前臂、肘上 10cm ? 順序：指尖－肘上 注意：不可遺漏，若雙手被污染需重新消毒 消毒 ? 患者： ? %碘伏 3遍 ? 范圍（雙側(cè)）： 上界：平臍 下界：大腿上 1/3 外界：腋中線延線 內(nèi)界：大腿內(nèi)側(cè) ? 順序：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外 ? 注意：不可遺漏，每次消毒范圍不可超越前次 ?鋪巾，穿手術(shù)衣，戴無菌手套 ?肝素鹽水沖洗穿刺針、動脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、豬尾管，浸透 J形導(dǎo)絲 ?沖洗并連接導(dǎo)管、 Y形閥、三通 ?抽吸 2%利多卡因 5ml ?抽吸造影劑并接高壓連接管 鋪單 股動脈穿刺 股動脈穿刺 ? 優(yōu)先穿刺右股動脈 ? 以右側(cè)腹股溝與股動脈交界處沿股動脈向下 1～ ? 穿刺針成角 30～ 45 176。 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 股動脈穿刺 肝素化 ?置鞘成功后即刻肝素化 ?首劑肝素量 : 60～ 90U/kg ?1h后給首劑 1/2量，以后再 1h給上次 劑量的 1/2 ?肝素鹽水，接沖洗管 30滴 /min左右 持續(xù)沖洗 主動脈弓造影 ?評估路徑 ?發(fā)現(xiàn)解剖變異 ?提示主動脈弓及弓上大動脈開口部位病變：狹窄、閉塞 ?雙側(cè)椎動脈是否對稱，有無盜血 主動脈弓造影 ?將泥鰍導(dǎo)絲 送入升主動脈遠(yuǎn)端 ?回撤導(dǎo)絲，回抽 2ml血后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 ?接造影連接管，透視下調(diào)整視野 ?左前斜 30度造影 （流速 20ml/s, 總量 30ml） ?回撤導(dǎo)管 主動脈弓造影 注意事項 ?接造影連接管時需注意接口處有無氣泡 ?回撤導(dǎo)管時左手需固定血管鞘 主動脈弓 無名動脈 左側(cè)鎖骨下動脈 右鎖骨下動脈 右頸總動脈 左頸總動脈 右 頸 內(nèi) 動 脈 左頸內(nèi)動脈 右椎動脈 左 椎 動 脈 主動脈弓造影 主動脈弓造影 主動脈弓造影 主動脈弓造影 主動脈弓造影 頸動脈造影 ? 沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入頸總動脈近端 ? 回撤導(dǎo)絲，回抽后用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 ? 調(diào)整視野 顱外：正位：脊柱位于屏幕正中 側(cè)位：第三頸椎椎體位于屏幕正中 顱內(nèi)：正位＋頭位：頭顱居中，上界平顱蓋骨 側(cè)位：上界平顱蓋骨，左界平額骨前部 ? 造影劑：流速 5ml/s, 總量 8ml (超選 4ml/s, 總量 6ml ) 頸動脈造影 ? 觀察內(nèi)容 ? 是否存在狹窄、閉塞及嚴(yán)重扭曲 ? 側(cè)支循環(huán)代償情況 ? 有無發(fā)育異常 ? 是否存在動脈瘤、 AVM、血管夾層等 頸動脈造影 注意事項 ? 勿隨意將導(dǎo)