【正文】 臨床技術操作規(guī)范口腔修復分冊目錄（一）嵌體 1（二）部分冠 3（三）金屬全冠 6（四）烤瓷熔附金屬全冠 9（五）瓷全冠 16（六）樹脂全冠/臨時冠 20（七）樁核冠 23（八）金屬固定橋 30（九）烤瓷固定橋 36（十）全瓷固定橋 38（十一）貼面 38（十二）可摘局部義齒 41（十三）全口義齒 46（十四）磁性固位體義齒 54（十五）精密附著體義齒 56（十六）套筒冠義齒 59（十七）義齒修理 63（一）嵌體【適應證及臨床注意事項】牙體缺損經(jīng)牙體預備后，當剩余牙體組織可以耐受功能狀態(tài)下的各向力而不致折裂并能為嵌體提供足夠固位形時，則為嵌體修復的適應證。一般來說能用充填體修復的牙體缺損都是嵌體的適應證。與充填體相比嵌體具有以下優(yōu)越性： 1．嵌體可以更好地恢復咬合接觸關系。 2．嵌體可以更好地恢復鄰面接觸關系。 3．嵌體具有更好的機械性能?！静蛔阒幖芭R床注意事項】1．牙體預備量較充填體大。當齲損范圍相同時，需要比充填洞形去除更多的牙體組織，而小范圍齲壞或Ⅰ類洞缺損時采用充填法則更能體現(xiàn)牙體保存修復的理念。2．嵌體邊緣線長易發(fā)生繼發(fā)齲。當臨床牙冠低、齲壞率高、缺損大、牙體薄弱時均不適合選用嵌體。3．嵌體比全冠固位力差。當受力大、磨耗重或有磨牙癥時不適合選用嵌體。4．根管治療后牙體組織抗折性能差，不適宜選擇嵌體修復的情況，可考慮高嵌體、全冠或樁核冠修復。5．導熱率高的金屬嵌體不適合深齲患牙的修復，由于金屬的導電性，金屬嵌體修復時應避免對頜牙存在異種金屬。【操作程序及方法】 1．牙體預備① 檢查患者牙體缺損情況，拍X線片判斷缺損部位的大小、位置以及牙髓情況、髓角位置，選擇合適的修復材料及嵌體設計。② 去盡腐質(zhì)：將感染壞死的牙體組織徹底去除，脫礦層為避免露髓可適量保留。③ 洞形由缺損適當預防性擴展，包括鄰近的點隙、發(fā)育溝等，使洞緣位于健康的牙體組織內(nèi)，并且離開咬合接觸點1mm。④ 洞型無倒凹，底平、壁直，洞的深度應2mm。⑤ 所有軸壁保持平行或牙合向外展小于6176。⑥ 合金嵌體在洞緣處做45176。洞斜面。⑦ 鄰面箱狀洞形的頰舌軸壁和齦壁應離開鄰面接觸點，位于自潔區(qū)。⑧ 根據(jù)需要可制備鄰面片切面及加用牙合面鳩尾固位形（鳩尾頰部寬度為頰舌尖寬度的1/3至1/2)，或加用釘、溝固位形。⑨ 高嵌體的牙體預備，應沿牙合面解剖外形均勻磨除，功能尖磨1. 5mm。在功能尖外斜面咬合接觸點以下約1mm處預備終止邊緣，寬度1mm。2．嵌體蠟型制作制作嵌體蠟型的方法有直接法、間接法和直接間接法三種。直接法是直接在口內(nèi)預備的牙體預備體上直接制取嵌體蠟型。優(yōu)點是免去了制取印模和模型等步驟，但口內(nèi)制作蠟型操作不便，患者不適，一般只用于頜面嵌體蠟型的制作，臨床上很少使用。臨床上常用的是間接法制作嵌體蠟型，即在工作模型和代型上制作。操作直觀，可以精確地再現(xiàn)鄰接面、邊緣、釘洞固位形等復雜形態(tài)。3．嵌體的試戴、粘固（1）試戴①去除暫時嵌體或洞形內(nèi)的暫封物，清洗窩洞②修復體準備：檢查嵌體組織面有無瘤體及附著物。③嵌體就位可用試戴劑噴在組織面上，在預備體上輕輕試戴并用較細的車針逐步磨除標記出的阻礙就位之處，直至完全就位。④檢查觀察有無翹動、固位、邊緣是否密合等；用牙線檢查鄰接關系，用咬合紙檢查正中和非正中咬合接觸，如有問題做調(diào)整。⑤調(diào)牙合調(diào)整正中和非正中咬合接觸，根據(jù)參照牙的咬合接觸，咬合紙印記和患者主觀感覺判斷咬合是否到位，用低速打磨機調(diào)磨，橡膠輪拋光。（2）粘固①金屬嵌體用75%酒精清潔，陶瓷嵌體用4%氫氟酸酸蝕，涂樹脂粘接劑。②洞形清潔消毒。③根據(jù)牙髓情況選擇合適的粘接材料。金屬嵌體采用玻璃離子或聚羧酸鋅水門汀粘固，樹脂和陶瓷嵌體采用樹脂粘固劑粘接。④用牙線、探針仔細去除多余的粘接材料，再檢查咬合。（二）部分冠【適應證】1. 咬合緊、牙合力大、深覆牙合、超牙合小的前牙鄰面或切牙范圍不大的缺損，不能或不適合做烤瓷冠或光固化貼面等修復者。2. 前牙固定橋的固位體，基牙為活髓牙或不宜做其他固位體者。需要做固定夾板或咬合重建者。3. 在患者不愿意多磨牙體組織，希望保留唇、頰面牙體本色的情況下，可以考慮作為固定修復固位體。4. 現(xiàn)在此種修復體因存在較多的固位、美觀等問題，很少單獨作為修復體或固定修復的固位體使用。【禁忌證】1. 牙體缺損范圍大，殘留牙體組織抗力形差，固位不良者。2. 對于美觀及長期效果要求高的年輕患者。3. 前牙唇舌徑小者，不足以提供固位形和抗力形者。4. 過小牙、錐形牙、錯位牙等。5. 患有系統(tǒng)疾病無法承受修復治療者，或有精神、心理疾病不能與醫(yī)方合作?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 前牙四分之三冠的牙體預備① 鄰面預備：兩鄰面在切醒方向上相互平行或在切端方向稍聚合2176。～5176。，預備的間隙視鄰面倒凹的大小及冠的解剖學形態(tài)而定， mm。在唇舌向與鄰面外形一致，唇邊界止于自潔區(qū)?；佳姥拦诙?、鄰面倒凹小者，冠邊緣應止于齦緣，并預備出肩臺。若臨床牙冠長，倒凹大者，冠邊緣可在齦緣以上，冠覆蓋區(qū)內(nèi)應無倒凹。② 切斜面預備：上前牙切斜面由唇側(cè)斜向舌側(cè)，下前牙由舌側(cè)斜向唇側(cè)，近遠中方向形成平面，與牙軸呈45176。正中及前伸牙合，保證預備出0. 35mm以上的間隙。尖牙則應形成近遠中兩個斜面。③ 舌面預備：舌面預備要求在正中、前伸牙合時， mm間隙，壁上無倒凹。預備分兩段進行。從舌隆凸至齦緣消除倒凹，從切斜面至舌隆凸均勻磨除，并預備出0. 5 mm，以保證修復體的強度和牙冠正常外形。檢查正中及前伸牙合。鄰舌軸面角修圓鈍。④ 鄰溝預備：鄰溝應從鄰切線角的中點開始，方向與牙冠唇面切2/3平行，位于鄰面唇1/3與中1/3交界處，鄰溝的深度為1mrn，由切端向齦端逐漸變淺。兩鄰溝長度位于鄰面片切面內(nèi)且相互平行，或稍向切端聚合。齦端可形成小肩臺，也可采取無肩臺預備。溝與鄰面的線角應清晰而無明顯棱角。⑤ 邊緣預備：鄰舌面頸部做肩臺預備，各面及軸面角處修光滑圓鈍。⑥ 切溝及附加釘洞預備：牙冠唇舌徑大者，根據(jù)固位需要也可在切斜面內(nèi)做一條切溝，增強固位作用。必要時舌面可增加釘洞附加固位形。⑦ 精修完成：要求各個預備面無棱角，無粗細倒凹，表面平滑。2. 后牙四分之三冠的牙體預備后牙四分之三冠的牙體預備與前牙四分之三冠基本相似，其主要不同點如下：① 牙合面預備：～1mm的間隙，并在頰側(cè)牙合緣嵴處形成小斜面或小肩臺，冠牙合邊緣終止于牙合緣嵴稍下以保護牙尖。牙尖正常時，冠的牙合邊緣也可不覆蓋頰、舌尖。② 牙合溝預備：牙合溝與鄰溝相連續(xù)，若舌尖缺損低平而鄰溝又短時，牙合面應加牙合溝預備。 mm x mm的溝，再以柱形車針修出底平壁直的外形，并與兩鄰面軸溝相連，溝緣銳邊修圓鈍。③ 鄰溝預備：將鄰溝預備在鄰面頰側(cè)1/3與中1/3交界處，鄰溝方向應與軸壁平行。溝深與寬度均應1mm，各壁應平直。如鄰面有缺損，可預備成箱形。必要時鄰面還可增加鄰溝數(shù)目，或牙合面增加釘洞固位形。3. 四分之三冠的試戴和粘固其基本程序和要求與嵌體類似?！咀⒁馐马棥?. 牙體小者、屬齲患易感人群、固定橋要求固位力大者均不宜選擇四分之三冠。2. 牙冠透明度大者，易透出金屬色者不宜設計切溝。3. 牙合面已有缺損時，將溝、箱形、洞型固位形采取綜合變異設計。4. 注意舌面前伸咬合時預備出必要的修復體空間。鄰面片切安全、到位，兩鄰溝相互平行。（三）金屬全冠【適應證】1. 后牙牙體嚴重缺損，固位形、抗力形較差者。2. 后牙存在低牙合、鄰接不良、牙冠短小、位置異常、牙冠折斷或半切除術后需要以修復體恢復正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關系者。3. 后牙固定義齒的固位體。4. 后牙隱裂，牙髓活力未見異?；蛘咭呀?jīng)牙髓治療無癥狀者。5. 齲壞率高或牙本質(zhì)過敏嚴重或銀汞合金充填后與對牙合牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起癥狀者。6. 牙周固定夾板的固位體?！窘砂Y】1. 對金屬材料過敏者禁用。2. 要求不暴露金屬的患者，不宜采用。3. 牙體無足夠固位形、抗力形者，應采取輔助固位措施后再修復。4. 齲壞牙修復前應妥善處理齲壞牙體組織?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 牙體預備① 牙合面預備：牙合面預備的目的是為金屬全冠提供牙合面空間，一般為0. 8～；并為修復體恢復正常的解剖外形和牙合關系提供條件。② 頰舌面預備：頰舌面預備的目的是消除倒凹，將頰舌面最大周徑線降到全冠的邊緣處，并預備出金屬全冠需要的厚度。③ 鄰面預備：鄰面預備的目的是消除患牙鄰面的倒凹，形成預期的戴人道，預備出全冠修復材料所要求的鄰面空隙。④ 頸部預備：頸部預備關系到冠的固位、美觀、牙周、牙體組織的健康、冠邊緣的封閉作用及其遠期效果。～；～。邊緣應連續(xù)一致、平滑而無肩臺粗糙面和銳邊。⑤ 軸面角預備：用金剛砂車針切割消除四個軸面角，使軸面角處有足夠的修復間隙，在頰舌面近根分叉處，也要磨切足夠的修復間隙，以便使該處的全冠邊緣與根分叉協(xié)調(diào)一致，并使牙各表面和諧自然。⑥ 精修完成：各軸面角、邊緣嵴處的線角磨圓鈍，不得出現(xiàn)尖銳交界線和局部粗糙面。最后用細砂圓片或橡皮輪、橡皮尖低速下將所有預備的牙面磨光滑。2. 取印模、制備工作模（1） 非橡膠類印模材料瓊脂與藻酸鹽印模材料的聯(lián)合印模（2） 橡膠類印模材料① 兩步法取印模：開始用油泥狀印模膏取初印模，修整后添加適量高流動性精細硅膠印模材料到修剪過的印模區(qū)，同時在預備過的患牙及周圍注射高流動性硅橡膠，重新在牙列上就位，印模料結固后取出即獲更精細的終印模。② 一步法取印模：先將初印模材放在托盤里，然后將少量精細印模材料放在牙列上，將托盤就位，兩種印模料結固后取出即獲得牙列印模。3. 金屬全冠的試戴、粘固及完成（1） 試戴口內(nèi)試戴是將技工制作完成的修復體在患者口內(nèi)戴入，檢查其是否符合修復體的質(zhì)量要求，對發(fā)現(xiàn)的問題進行調(diào)改，不能調(diào)改的則要求重新制作修復體。主要檢查就位、固位、邊緣、咬合、修復體外形、鄰面接觸區(qū)等方面。（2） 粘固① 修復體組織面的處理：清潔修復體組織面，清除任何雜質(zhì)、油污等，75%酒精消毒，氣槍徹底吹干。② 牙體預備體的表面處理：清潔，75%酒精消毒，吹干。③ 選用適當?shù)恼彻虅{(diào)拌后分別放在修復體組織面以及牙體預備體表面或根管內(nèi)，將修復體緩慢完全就位，多余的水門汀溢出。④ 待粘固劑結固后，仔細去除多余的粘固劑，仔細清理齦溝。（3） 粘接后的檢查粘接完成后再次檢查咬合，調(diào)改由于粘接形成的輕微咬合高點，最后拋光完成。【注意事項】1. 爭取以生物學性能較好的金合金作修復材料，可適當減少牙體切割量。預防修復后的異種金屬所產(chǎn)生的微電流對牙髓的刺激及腐蝕問題。2. 對于牙合齦距離短、牙體小、軸壁缺損大、對頜牙為天然牙、患者牙合力大、牙周支持組織差者，應將全冠的邊緣設計到齦緣以下，適當減小牙合面面積，適當加深食物排溢溝，并注意牙合力的平衡，防止側(cè)向力。3. 老年患者牙冠長、冠根比例大者，應將冠邊緣設計在齦緣以上，適當增加全冠軸面突度，并增加與鄰牙的接觸面積。4. 對于牙冠一側(cè)缺損、牙合面牙尖一側(cè)磨損成高尖陡坡，或牙冠短小、有旋轉(zhuǎn)脫位傾向者，應增加軸溝、小箱形或釘洞固位形，減小其旋轉(zhuǎn)半徑。修平過大牙尖斜面或預備出平面，以減小側(cè)向力。5. 牙冠嚴重缺損者應考慮以樁、釘加固，形成銀汞合金核或樹脂核后再做牙體預備。6. 患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形設計上應考慮到食物流向的控制。7. 鑄造全冠固位力差、牙合力大者，宜用高強度的樹脂類粘固劑，粘固面在粘固前做噴砂、電解蝕刻，粗化處理及應用活化劑等處理。8. 根據(jù)患牙位置、方向及鄰牙情況設計就位道。（四）烤瓷熔附金屬全冠【適應證】1. 美觀要求較高者，前后牙均可采用。2. 變色牙，如死髓牙、氟斑牙、四環(huán)素牙等不宜用其他方法修復者。3. 畸形小牙、釉質(zhì)發(fā)育不全等需改善牙冠形態(tài)者。4. 前牙錯位、扭轉(zhuǎn)而不宜或不能采用正畸治療者，要求改善美觀。5. 固定義齒的固位體。6. 根管治療后經(jīng)樁核修復的殘根殘冠。7. 牙周病矯形治療的固定夾板。【禁忌證】1. 若其他相對磨牙少的修復方法可以滿足患者美觀、強度等方面的要求時不建議使用金瓷冠修復。2. 對前牙美觀要求極高者，避免采用可能出現(xiàn)頸部灰線的金瓷冠類型。3. 對金屬過敏者禁忌使用。4. 尚未發(fā)育完全的年輕恒牙禁忌使用。5. 牙髓腔寬大、髓角高聳等容易發(fā)生意外露髓的牙齒避免使用，必要時先做根管治療后再行修復。6. 牙體過小無法提供足夠固位形和抗力形者禁忌直接使用金瓷冠修復。7. 患者嚴重深覆牙合、咬合緊，在沒有矯正而又無法獲得足夠修復空間。8. 有夜磨牙癥患者不建議使用?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?. 設計（1） 瓷覆蓋范圍的設計① 全瓷覆蓋。② 部分瓷覆蓋。（2） 金屬基底冠的設計① 金屬基底冠能恢復牙冠正確的解剖形態(tài)輪廓。② 金屬基底冠具有足夠的厚度，承托瓷部位的金屬基底冠厚度至少0. 3mm。③ 能保證瓷層厚度均勻，牙體缺損過大部分應由金屬內(nèi)冠自身彌補。④ 金屬基底冠為瓷層提供足夠的空間，～。⑤ 。⑥ ，金瓷交接呈直角端端對接，內(nèi)線角圓鈍。⑦ 金屬基底冠表面形態(tài)光滑、圓凸，避免深凹及銳角，并無任何鑄造缺陷。（3） 金瓷結合部的設計① 金瓷交界線的位置。② 金瓷交界線的外形，交界線應清晰光滑連續(xù)的，端端對接，內(nèi)線角圓鈍。 ③ 金瓷交界處的瓷層厚度。（4） 頸緣設計① 金屬頸環(huán)的設計。② 全瓷邊緣的設計。2. 牙體預備（1） 前牙牙體預備一般正常情況下應達到的標準① 切緣：～，上前牙切緣預備成與牙長軸呈45176。且斜向腭側(cè)的小斜面，下前牙切緣要求同上牙，但切緣斜面斜向唇側(cè)。② 唇面：除頸緣外，但牙冠切1/4 向舌側(cè)傾斜10176。～15176。，保證前伸牙合不受