他汀類藥物調脂外作用在臨床應用的研究進展(已修改)
2025-08-16 13:55 本頁面
【正文】 他汀類藥物調脂外作用在臨床應用的研究進展【摘要】 心血管疾?。╟vd）一直是全球第一大死亡原因。已經有大量證據(jù)證實無論是在一級還是二級預防方面，他汀類藥物都可以降低冠心病（chd）和腦卒中的發(fā)病率和死亡率。這些證據(jù)還顯示出他汀類藥物還可以使其他高危的心血管疾病獲益，如糖尿病、慢性腎病、慢性心功能衰竭、心律失常和外周血管疾病。目前所有心血管疾病的指南都推薦對無禁忌證的患者給予他汀治療。本文綜述了他汀類藥物調脂外作用在臨床應用的研究進展?！娟P鍵詞】 心血管疾??； 他汀類； 冠心病中圖分類號 r972 文獻標識碼 a 文章編號 1674—6805（2012）28—0149—05心血管疾?。╟vd）是全球的頭號殺手，每年近30%的人死于心血管疾病[1]。在美國，超過三分之一的人患有一種或更多的cvd。在美國據(jù)估計每年有超過一百萬人患急性冠心病事件。腦卒中是因心血管疾病死亡第二大疾病，每年超過60萬人被確診為腦卒中[2]。其他形式的心血管疾病也相當普遍。大約有500萬美國人患有心臟衰竭（hf），800萬美國人患有外周血管疾病（pvd）。糖尿病，這一心血管疾病的主要危險因素，冠心病等危癥折磨著大約550萬美國人。血脂異常是心血管疾病的主要危險因素，在冠心病和腦卒中的一級預防和二級預防中，降膽固醇治療已經取得了很大的效果。因此，以hmg輔酶a抑制劑（他汀）為主降脂治療已成為治療指南的重心。越來越多的數(shù)據(jù)證實，他汀類藥物還可以使其他的心血管疾病獲益，如心衰（hf）、pvd和慢性腎臟?。╟kd）。此外，他汀類藥物也已經成為糖尿病這一主要的cvd危險因素和冠心病等危癥的標準化治療中不可缺少的一部分[3]。雖然心血管疾病負擔仍然很高，但其死亡率一直呈下降趨勢，這在很大程度上歸因為循證醫(yī)學，特別是降低危險因素的策略，包括他汀類藥物的使用。盡管他汀類藥物的益處已經很明確，但是仍有相當比例的患心血管疾病高?；颊邲]有進行調脂治療或停止使用他汀類藥物。無論是患者還是醫(yī)生，對于指南依從性的提高都可以進一步降低因cvd所致的影響公眾健康和醫(yī)療負擔的危害。1 血脂、cvd危險因素和他汀類藥物現(xiàn)代動脈粥樣硬化的概念強調的是脂蛋白在動脈粥樣硬化斑塊形成過程中的作用。其始動機制是低密度脂蛋白膽固醇（ldl）侵入到在功能異常的血管內皮中。血管壁中的氧化低密度脂蛋白被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞。這一過程進一步刺激脂質沉積，激化炎癥級聯(lián)反應，導致動脈粥樣硬化斑塊的形成。另一方面，高密度脂蛋白膽固醇（hdl）促進膽固醇從富含脂質的巨噬細胞中轉運出來，并具有抗炎作用，從而抑制動脈粥樣硬化的進展，使動脈粥樣硬化斑塊消退[4]。不管在什么情況下，ldl水平異常增高或hdl水平降低，動脈粥樣硬化的進程就會加快，心血管疾病的風險也會增加。他汀類藥物發(fā)揮其降低ldl的效果，主要是通過抑制hmg—coa還原酶，該酶是介導膽固醇的合成的第一步驟甲羥戊酸合成的關鍵酶。這類藥物也可以輕度降低甘油三酯水平，可能是通過抑制其在肝臟中合成和增強脂肪細胞中脂蛋白脂酶的活性[5]。他汀類藥物還可以中度升高hdl。另外，他汀類的降脂外的特性也有助于動脈粥樣硬化斑塊的消退，包括抑制炎癥反應，改善血管內皮功能以及抗凝作用[6]。最早上市的他汀類藥物是洛伐他汀，1987年開始在臨床使用。此后，其他幾個藥物也相繼上市。臨床數(shù)據(jù)顯示古老的他汀類藥物（如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀）可以使低密度脂蛋白降低25%～39%，甘油三酯降低8%～12%，以及使高密度脂蛋白增加6%～8%。此后生產出的更強效的藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他?。┛梢允茄档礁偷某潭龋ń档蚻dl的程度可高達55%，降甘油三酯可達20%，高密度脂蛋白可增加10%）[7]。2 他汀與冠心病的預防 一級預防由于動脈粥樣硬化的早期即有脂蛋白的參與，所以在理論上講，有動脈粥樣硬化危險因素而未發(fā)病的患者就開始用他汀治療可以避免chd的發(fā)生。woscops研究[8]（west of scotland coronary prevention study）和最近的mega實驗[9]都證實對膽固醇水平增高，但沒有mi或腦卒中病史的患者給予他汀治療可以預防chd的發(fā)生。這兩個研究合計總樣本量超過14 500例，經過5年的隨訪，都證實普伐他汀可以降低mi的發(fā)生（woscops研究為31%，mega研究是48%）和死亡率（woscops研究為32%，mega研究是28%）。jupiter研究[10]發(fā)現(xiàn)，在近18000例膽固醇水平正常而c反應蛋白增高的健康人群中給予瑞舒伐他汀治療可以降低心肌梗死的發(fā)生達54%，并使死亡率降低20%。降脂治療的指南[11]在jupiter研究完成前就已經頒布，所以對于低危的患者進行chd的一級預防，ldl190 mg/dl時開始他汀治療。對于有2個或更多的危險因素的患者ldl160 mg/dl時開始藥物治療。 二級預防雖然對于健康的個體是否應該應用他汀進行chd的一級預防的爭論仍在繼續(xù)，但是他汀對于進一步預防冠心病事件的作用是不容置疑的，并且已經徹底改變了冠心病患者的治療策略，4s研究[12]（the scandinavian simvastatin survival study）第一個證實了這一點。在此研究中，共入組了4444例患有chd的患者給予辛伐他汀長期治療，結果顯示可以明顯降低死亡率達30%，減少冠狀動脈事件34%。緊接著是care實驗[13]（the cholesterol and recurrent events），共入組了4000例陳舊性mi的患者，證實普伐他汀降低chd事件24%。大劑量的他汀治療可以顯著的降低冠心病患者的ldl水平和動脈粥樣硬化進展的程度。tnt實驗證實這種獲益在ldl水平正常的患者也可以看到。這個實驗共入組了超過10 000例患有chd并且ldl130 mg/d
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