【正文】 山西晉煤集團澤州天安東溝煤業(yè)有限公司“213”較大水害事故調(diào)查報告2015年2月13日22時30分許，山西晉煤集團澤州天安東溝煤業(yè)有限公司（以下簡稱“東溝煤業(yè)公司”）井田范圍外一非法已掘巷道迎頭發(fā)生一起水害事故，造成3人死亡。事故發(fā)生后礦方隱瞞未報。2月14日22時30分，山西晉城無煙煤礦業(yè)集團有限責任公司（以下簡稱“晉煤集團”）接到山西煤礦安全監(jiān)察局電話通知，稱有群眾舉報東溝煤業(yè)公司井下發(fā)生透水事故，要求進行核查。接通知后，晉煤集團立即組織相關(guān)處室進行了核查。經(jīng)核查，舉報事故屬實，有3名人員被困。晉煤集團立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，成立了晉煤集團東溝煤業(yè)公司“213”水害事故搶險救災(zāi)指揮部，展開了搶險救援工作，同時按規(guī)定向上級部門進行了報告。接到事故報告后，省委省政府高度重視，省委書記王儒林、省長李小鵬、副省長付建華等領(lǐng)導分別作出重要批示，山西煤礦安全監(jiān)察局、省煤炭廳、省國資委等部門有關(guān)領(lǐng)導及時趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救災(zāi)，晉煤集團救護消防中心參加了現(xiàn)場搶險救援。經(jīng)過五天多的緊張搜救，至2月19日21時25分3名遇難人員被全部找到。為準確查明事故情況，搶險指揮部繼續(xù)進行排水、清淤、搜索工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，2月16日，山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局組織晉城市監(jiān)察局、市公安局、市政府應(yīng)急辦、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市總工會等單位成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，并依法邀請晉城市人民檢察院派員參加，展開了事故調(diào)查工作。山西煤礦安全監(jiān)察局派專人進行了督導。事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的基本要求和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、技術(shù)認定、應(yīng)急評估及綜合分析，查清了事故應(yīng)急處置情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，制定了防范和整改措施。一、事故相關(guān)單位基本情況（一）晉煤集團概況晉煤集團是2000年8月28日在原晉城礦務(wù)局基礎(chǔ)上組建的國有公司，位于山西省晉城市城區(qū)北石店鎮(zhèn)，為山西省省屬重點企業(yè)，營業(yè)執(zhí)照注冊號為“140000100090148”，有效期自1958年12月31日至長期；安全生產(chǎn)許可證證號為“（晉）MK安許證字〔2007〕G0041Y1B1”，有效期自2013年10月14日至2016年10月13日。該集團公司設(shè)有董事長（黨委書記）、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、副書記、紀委書記、工會主席等領(lǐng)導，下設(shè)生產(chǎn)處、機電處、通風處、安監(jiān)局等業(yè)務(wù)部門。截止2014年底，晉煤集團省內(nèi)在冊職工95000余人。該集團下有寺河礦、古書院礦、王臺鋪礦、鳳凰山礦、成莊礦、寺河礦二號井、趙莊二號井、沁秀公司岳城礦、長平煤業(yè)公司、趙莊煤業(yè)公司、太原煤氣化、山西晉煤集團澤州天安煤業(yè)有限公司（以下簡稱“天安公司”）等68個子（分）公司。2014年該集團公司共生產(chǎn)原煤6314萬噸。（二）天安公司概況天安公司成立于2009年1月，由晉煤集團、澤州縣澤鑫公司共同出資組建而成，%、%。該公司企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照由澤州縣工商行政管理局頒發(fā)，注冊號為“140525100001636”，有效期自2009年1月21日至2029年1月20日；安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號為“（晉）MK安許證字〔2014〕GQ029Y1”,有效期自2014年8月13日至2017年8月12日。天安公司位于山西省澤州縣南村鎮(zhèn)郎莊村，目前業(yè)務(wù)涉及煤炭項目投資、煤氣電化相關(guān)項目投資，供電運營管理、經(jīng)銷礦山機電、煤礦技術(shù)咨詢服務(wù)、煤炭批發(fā)經(jīng)營等領(lǐng)域。天安公司設(shè)有董事會和監(jiān)事會，在冊職工5476人。天安公司建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，領(lǐng)導層設(shè)有董事長、總經(jīng)理（代理行使生產(chǎn)副總經(jīng)理職責）、黨委書記、安全副總經(jīng)理、機電副總經(jīng)理、總工程師等職務(wù)，下設(shè)調(diào)度指揮中心、生產(chǎn)技術(shù)部、機電管理部、通風管理部、地測防治水部、安全管理部、工程項目部、總工辦等部門。天安公司下有高都、潤宏、圣華、海天、東溝、宏祥、瑞旺、恒源、隆東、廣利、盈盛、昌都、壁盈、葦町、圣鑫、吳王山、朝陽、靖豐、晉瑞、峪口、岳圣山等21家煤礦企業(yè)，各煤礦企業(yè)主采煤層為15。2014年該公司共生產(chǎn)原煤255萬噸。（三）東溝煤業(yè)公司概況東溝煤業(yè)公司隸屬于天安公司，位于山西省晉城市澤州縣南嶺鄉(xiāng)東溝村，是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室以“晉煤重組辦發(fā)〔2009〕39號”文核準的兼并重組整合礦井，由原山西晉城東溝煤業(yè)有限公司與晉城市郊南煤礦整合而成。東溝煤業(yè)公司采礦許可證由山西省國土資源廳頒發(fā)，證號為“C1400002009111220044402”，有效期自2012年10月25日至2028年10月25日；營業(yè)執(zhí)照注冊號為“140000115936296”，營業(yè)期限自2012年8月16日至長期。東溝煤業(yè)公司設(shè)置有礦長（董事長兼總經(jīng)理，下同）、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、安全副礦長、通風副礦長和總工程師，持有的安全資格證均在有效期內(nèi)。其中礦長張海兵安全資格證號為“14114011600014”，有效期自2014年10月31日至2017年10月31日；生產(chǎn)副礦長范裕良安全資格證號為“12114021600528”，有效期自2012年7月20日至2015年7月20日；機電副礦長姚強安全資格證號為“12114021600552”，有效期自2012年9月28日至2015年9月28日；安全副礦長宋國華安全資格證號為“14114021600119”，有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；通風副礦長范建強安全資格證號為“14114021600118”、 有效期自2014年6月13日至2017年6月13日；總工程師王青龍安全資格證號為“12114021600529”， 有效期自2012年7月20日至2015年7月20日。東溝煤業(yè)公司初步設(shè)計由山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕302號”文件批復(fù)；安全專篇由山西煤礦安全監(jiān)察局晉城監(jiān)察分局以“晉煤監(jiān)局字〔2011〕86號”文件批復(fù)；開工建設(shè)由山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕862號”文件批復(fù)，批準2011年6月1日開工建設(shè)，工期21個月。2011年11月30日該礦取得晉煤集團開工建設(shè)批復(fù)，開始一期工程副斜井施工。2012年8月27日取得晉煤集團、天安公司下達的二期工程開工建設(shè)的批復(fù)，開始二期工程建設(shè)。2013年3月20日，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤基局發(fā)〔2013〕396號”文件對東溝煤業(yè)公司建設(shè)工期進行了延期批復(fù)，仍為21個月。東溝煤業(yè)公司為瓦斯礦井，前期設(shè)計開采15煤層。該公司井田內(nèi)15煤層均不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井設(shè)計采用斜立井—平硐綜合開拓方式，共布置四個井筒，即主斜井、副斜井、進風行人平硐和回風立井。其中主斜井利用原有井筒，擔負全礦井的原煤提升任務(wù)，同時作為礦井的進風井和安全出口；平硐利用已有平硐作為礦井的進風井和安全出口；新掘副斜井擔負礦井的輔助運輸任務(wù)，為礦井主要進風井和安全出口；回風立井利用原有井筒進行刷大并安裝梯子間，為礦井的專用回風井并兼作安全出口。礦井井筒落底至15煤層后，東西方向布置集中運輸大巷、集中軌道大巷、集中回風大巷，然后三條大巷轉(zhuǎn)向北布置至井田邊界，在15煤一采區(qū)布置首采工作面。目前，該礦一期工程已基本施工完畢（現(xiàn)有的雙回路供電和主通風機能滿足礦井建設(shè)的最基本需要，但并未形成永久的供電、通風系統(tǒng)），二期工程主水倉、主排水泵房、主變電所、副斜井井底車場、井底等候硐室、爆破材料發(fā)放硐室、永久避難硐室、井下消防材料庫、南翼集中運輸大巷東西段、南翼集中回風大巷東西段、南翼集中軌道大巷東西段已施工完畢，。三期工程已開始施工，其中150101工作面膠帶運輸順槽施工78m，；150101工作面軌道回風順槽施工完成105m。礦井在日常作業(yè)時，皮帶司機和主水泵房相關(guān)人員從主斜井入井，二期工程的作業(yè)人員和礦方管理人員從副斜井入井，三期工程的作業(yè)人員從平硐入井。東溝煤業(yè)公司礦建三期工程招標前，陜西包工頭陳邦華找到雙鴨山方圓建筑安裝有限責任公司（以下簡稱“雙鴨山建筑公司”）山西分公司經(jīng)理方向陽，提出讓雙鴨山建筑公司參加東溝煤業(yè)公司三期巷道工程項目招投標，并說好中標后由他經(jīng)營承包。2014年7月21日，雙鴨山建筑公司通過山西招投標網(wǎng)發(fā)布的東溝煤業(yè)公司礦建三期巷道工程招標公告報名參加投標并中標。2014年9月1日，雙鴨山建筑公司成立了天安東溝煤業(yè)項目部（以下簡稱“雙鴨山東溝煤業(yè)項目部”）。9月12日，雙鴨山建筑公司法人姚志榮和東溝煤業(yè)公司法人張海兵簽訂了施工合同（編號：DGSCKJ2014001）。9月15日，雙鴨山建筑公司副總經(jīng)理楊樹志代表總公司、方向陽代表雙鴨山建筑公司山西分公司和陜西包工頭陳邦華、尹本平在項目部簽訂了三方經(jīng)營承包協(xié)議，將東溝煤業(yè)公司礦建三期工程項目非法轉(zhuǎn)包給了陳邦華、尹本平。根據(jù)山西省煤炭基本建設(shè)局的備案資料，雙鴨山東溝煤業(yè)項目部項目經(jīng)理為劉立強，石海峰為技術(shù)負責人，郜新文為安全負責人，牛三保為機電負責人，朱永春為質(zhì)量負責人，胡從炎為安全科長。經(jīng)查，劉立強和石海峰是雙鴨山建筑公司的職工，郜新文、牛三保、朱永春、胡從炎是陳邦華在本地招聘的人員。至事故發(fā)生時，雙鴨山建筑公司及其山西分公司未對項目部進行過檢查。（四）施工單位概況雙鴨山建筑公司成立于2002年1月18日，是具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)的企業(yè)，資質(zhì)證書編號“A1074023050201”，長期效期。雙鴨山建筑公司營業(yè)執(zhí)照注冊號為“230500100000612”，有效期自2001年12月30日至長期 ；安全生產(chǎn)許可證編號為“(黑)FM安許證字〔2013〕SYS3380”，有效期自2013年5月14日至2016年5月13日。該建筑公司生產(chǎn)經(jīng)營范圍為金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)。該公司設(shè)有董事長（兼總經(jīng)理）1人、總工程師、副總經(jīng)理各1人，全國范圍內(nèi)現(xiàn)有6個開拓項目部、3個建井項目部、1個鉆井項目部、2個機電安裝分公司、2個綜采安裝隊、1個機加分公司和5個土建項目部，公司現(xiàn)有員工1668人。 （五）監(jiān)理單位概況山西省煤炭建設(shè)監(jiān)理有限公司經(jīng)天安公司公開招標并中標，2011年5月1日，與東溝煤業(yè)公司簽訂了監(jiān)理合同（編號：GF20000202），成立了東溝煤業(yè)工程項目監(jiān)理部，派駐監(jiān)理人員6人，負責對東溝煤業(yè)公司兼并重組工程設(shè)計的礦建、土建、安裝工程進行監(jiān)理。山西省煤炭建設(shè)監(jiān)理有限公司成立于1996年4月，是山西省煤炭工業(yè)廳直屬的國有監(jiān)理企業(yè)，具有礦山工程甲級、房屋建筑工程甲級、機電安裝工程乙級、市政公用工程乙級監(jiān)理資質(zhì)。持有煤炭行業(yè)頒發(fā)的礦山建設(shè)、房屋建筑、市政及公路、地質(zhì)勘探、焦化冶煉、鐵路工程，設(shè)備制造及安裝工程甲級監(jiān)理資質(zhì)，資質(zhì)證書編號為 “E114002332”，有效期至2016年6月。該公司現(xiàn)有職工1225人。（六）爆破公司概況2014年2月13日，東溝煤業(yè)公司、溫州礦山井巷工程有限公司（二期施工單位）、江蘇南理工春雷爆破工程有限公司三方就東溝煤業(yè)有限公司簽訂了爆破施工合同，該爆破公司主要負責東溝煤業(yè)公司的礦建工程爆破施工相關(guān)工作，具體為東溝煤業(yè)辦理爆破作業(yè)項目備案、民爆物品材料購買、存儲、領(lǐng)退、配送運輸、民爆物品材料保管以及具體爆破作業(yè)等工作。江蘇南理工春雷爆破工程有限公司企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照由無錫市宜興工商行政管理局頒發(fā)，編號為“320282000201211260197S”，有效期至2030年12月31日；該公司資質(zhì)證書由江蘇省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)，編號為“B2194032028201”；爆破作業(yè)單位許可證由江蘇省公安廳頒發(fā)，編號為“3200001300015”，有效期至2016年6月28日；安全生產(chǎn)許可證由江蘇省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)，編號為“（蘇）FM安許證字[2013]02820001號”，有效期至2015年7月15日。（七）東溝煤業(yè)公司礦井水文地質(zhì)與探放水情況井田位于沁水煤田晉城煤炭國家規(guī)劃區(qū)的東南部，晉獲褶斷帶東側(cè)，井田北部及中部的一東西向—北西向的向斜（閆莊向斜）橫穿井田，向斜兩翼傾角達25176?！?0176。，在閆莊向斜核部形成2條落差分別為50～86m、50～70m的緩傾角隱伏正斷層。井田內(nèi)無巖漿巖侵入、陷落柱等構(gòu)造，地質(zhì)構(gòu)造屬中等結(jié)構(gòu)類型。，開采315煤層，生產(chǎn)規(guī)模90萬噸/年。東溝煤業(yè)公司保有資源/。該礦為瓦斯礦井，前期設(shè)計開采15煤層。礦井水文地質(zhì)條件南中部屬中等類型，北部152屬復(fù)雜類型。3煤層頂板為泥巖、粉砂泥巖，底板為泥巖；9煤層頂板為鈣質(zhì)泥巖，底板為泥巖；15煤層頂板直接頂為泥巖、細粒砂巖，老頂為灰?guī)r，底板為泥巖。該井田周圍煤層埋藏淺，存在多處煤層露頭線，上世紀80年代至資源整合前私挖濫采現(xiàn)象嚴重，有眾多不明老空區(qū)。采掘活動導致煤層頂板巖石裂隙發(fā)育至地表，導通煤層上部含水層及地表水，各采空區(qū)都不同程度存在積水。礦井井田北部與晉普山煤礦相接，東部與晉煤集團澤州天安瑞旺煤業(yè)有限公司相接，西南角有已關(guān)閉的南嶺煤礦，其南部和西部為煤層露頭線，分布有眾多已停采的私挖濫采小煤礦。東溝煤業(yè)公司礦井充水主要因素有3煤層采空積水、15煤層采空積水、煤層頂?shù)装搴畬拥龋?5煤層礦井正常涌水量為80m3/h，最大涌水量為120m3/h。該礦主斜井底設(shè)中央水泵房及主副水倉，主、副水倉容積分別為750 m450m3。水泵房選用MD150304型水泵三臺，配套電機型號為YB型，裝機功率90kW，敷設(shè)二趟Ф195mm型無縫鋼管作為排水管路。礦井設(shè)計有2臺BQ550115/3280/WS型強排水泵，分別在掘進工作面各配套1臺TK200型探水鉆機。東溝煤業(yè)公司界外非法開采區(qū)域1502工作面進風順槽掘進面在掘進過程未執(zhí)行“有掘必探、先探后掘”的要求，未進行專門的超前探和探放水工作，導致巷道冒險掘進至老空區(qū)邊界，距采空區(qū)僅剩2m煤墻。未使用專用探放水設(shè)備進行探放水作業(yè)，僅用錨桿鉆機探水，發(fā)現(xiàn)巷道有淋水及鉆孔出水時，未采取有效的預(yù)防老空透水的措施。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評估情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過東溝煤業(yè)公司于2015年2月12日早班組織相關(guān)人員進行了春節(jié)放假停工驗收；天安公司也組織相關(guān)人員對東溝煤業(yè)公司進行了停工驗收，并對礦井主絞車、主皮帶貼了封條。