河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(20xx版第5章)(已修改)
2025-08-04 12:43 本頁面
【正文】 Henan Province Zhigong Hospital By Informationamp。Publicity Center 河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 （試 行） 河南省職工醫(yī)院 楊景勛 第五章 特殊記錄 第一節(jié) 疑難病例討論記錄 ?第一百零四條 疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；應(yīng)書寫在疑難病歷討論本中。 ?第一百零五條 三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論 2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論 1次。 ?第一百零六條 內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進(jìn)一步完成的檢查等。 ?第一百零七條 書寫時要求記錄討論日期、地點(diǎn)、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結(jié)意見。 (一 )所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。 (二 )一、二、三級醫(yī)師，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言。 (三 )首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應(yīng)注明姓名和職稱，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結(jié)意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應(yīng)對記錄進(jìn)行審閱、簽名。 (四 )病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。 ?問題：是否不能再用“綜合意見”而用“小結(jié)意見”？是否需要參加討論者每人都在疑難病例討論記錄本的討論記錄后簽名？ 答復(fù)： 1.“ 小結(jié)意見”是衛(wèi)生部文件中的原文，個人認(rèn)為兩者意義相同。 后，只須患者的主管醫(yī)生在討論記錄中簽名即可。 ，記錄者也需簽名。 第二節(jié) 會診記錄 ?會診記錄的定義 ?第一百零八條 會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會診單內(nèi)。 ?第一百零九條 常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到達(dá)，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。 ?問題：國家及衛(wèi)生廳的多次檢查中，均要求科間會診由副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)務(wù)人員完成，我們規(guī)定為“科間會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成”，不知衛(wèi)生部是否認(rèn)可。 答復(fù)：衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（ 2022） 11號 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 中無此要求，查閱資料及衛(wèi)生部 2022年病歷檢查要求與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”也無此項(xiàng)要求。另外，本文是為所有級別醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)，如果要求急會診必須為副主任醫(yī)師及以
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