【正文】 《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013版）》附一醫(yī)〔2013〕13號(hào)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013年版）》的通知各處、科室、黃埔院區(qū)、東山院區(qū)：為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)要求,現(xiàn)將《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013年版）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。特此通知。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年3月18日中山一院院長(zhǎng)辦公室 2013年3月18日印發(fā)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2013年版）為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范》的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2010年版）》（附一醫(yī)〔2010〕8號(hào)）進(jìn)行修訂，具體要求如下：第一章基本概念與要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的門(mén)急診病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)使用規(guī)范漢字，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ)，文字精煉準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)依照全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)，或參考國(guó)際疾病分類(lèi)（ICDICD9CM3）書(shū)寫(xiě)，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)，不能用代替性中文或英文縮寫(xiě)。藥名一律用中文、英文或拉丁文書(shū)寫(xiě)通用名，可在括號(hào)內(nèi)注明商品名，不能用代替性符號(hào)或縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，時(shí)間采用24小時(shí)制記錄，按“年、月、日、時(shí)間”的方式書(shū)寫(xiě)，急診搶救要具體到分鐘，如201034 17：30。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)字跡要清晰、工整，便于他人閱讀。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書(shū)寫(xiě)時(shí)的筆墨雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第八條 病歷中的各項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和專(zhuān)業(yè)要求書(shū)寫(xiě)，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱簽名應(yīng)在署名者的左側(cè)，并以斜線(xiàn)相隔。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員)書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)病歷記錄，須由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室和醫(yī)院主管部門(mén)對(duì)其工作的實(shí)際情況進(jìn)行考核認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷。第九條 病歷上的各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審閱修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，審閱修改時(shí)一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一）我院主治及以上醫(yī)師要及時(shí)檢查病案質(zhì)量，審閱修改下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，每頁(yè)修改3處以上或字跡潦草的應(yīng)令其重抄。（二）入院記錄、首次病程記錄、各類(lèi)病例討論記錄和手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書(shū)和各類(lèi)知情同意書(shū)、術(shù)前總結(jié)等）、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診申請(qǐng)單、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院主治或以上醫(yī)師簽名，其中首次病程記錄須有副高或以上醫(yī)師簽名。第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽署知情同意書(shū)，對(duì)于手術(shù)或有創(chuàng)診療操作的知情同意書(shū)同時(shí)還需患者家屬共同簽字；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由本科室兩名主治及以上醫(yī)師（其中一位為副高級(jí)以上醫(yī)師）簽字并記錄在病程記錄中。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。具體按照《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院知情同意書(shū)管理規(guī)定》（附一醫(yī)〔2002〕020號(hào)）文件執(zhí)行。第十一條 診斷名稱(chēng)應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范并按主次順序排列，其順序?yàn)椋褐饕膊?、并發(fā)癥、伴隨疾病。診斷名稱(chēng)應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型與分期和并發(fā)癥。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫(xiě)“診斷”，不能明確的可寫(xiě)“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方；如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷需修正時(shí)可用“修正診斷”或“最后診斷”等，記錄在入院記錄的左下方，同時(shí)注明日期與修正醫(yī)師簽名；它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病案首頁(yè)的診斷相同。第十二條 凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷首頁(yè)及過(guò)去史中用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。第十三條 查報(bào)告以檢查類(lèi)別、檢查時(shí)間順序排列整齊,其中檢驗(yàn)檢查報(bào)告分為三大常規(guī)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查三大類(lèi)分別粘貼，要求按日期順序自上而下呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗(yàn)單頂端注明日期和檢查項(xiàng)目名稱(chēng)。異常結(jié)果應(yīng)用紅筆標(biāo)記。第十四條 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃“/”或“”。每張記錄紙須完整填寫(xiě)楣欄（病案號(hào)、姓名、科別、床號(hào)）及頁(yè)碼。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十五條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十六條 門(mén)（急）診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、特殊病史和藥物過(guò)敏史、聯(lián)系電話(huà)等項(xiàng)目。第十七條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。第十八條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷必須書(shū)寫(xiě)封面和記錄就診內(nèi)容，內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。具體記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求如下：：年、月、日。：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。：（1）一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。（2）陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。（3）輔助檢查結(jié)果。：診斷或初步診斷。：（1）應(yīng)記錄使用的藥品名稱(chēng)及使用方法。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。（3）會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。（4）記錄病假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。、手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。（二）復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。具體要求如下：：年、月、日，急診注明時(shí)分。：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可