臨床教學(xué)查房記錄(模板)(已修改)
2025-08-01 09:15 本頁(yè)面
【正文】 臨床教學(xué)查房記錄承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間： 201511910：00 地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：王秋萍教學(xué)對(duì)象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：陳佳，韓小薇，贛南醫(yī)學(xué)院2010級(jí) 其他實(shí)習(xí)生：陳子馨，曾學(xué)健，葉應(yīng)青，井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)主管住院醫(yī)師：駱淑娟主查醫(yī)師（姓名及職稱(chēng)）：梅蘇副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱(chēng)、職務(wù)、科室） 姓名：王秋萍 職稱(chēng)：主治醫(yī)師 職務(wù)：無(wú) 科室：產(chǎn)科 姓名：張煥勤 職稱(chēng)：主治醫(yī)師 職務(wù)：無(wú) 科室： 產(chǎn)科 姓名：張金瑞 職稱(chēng)：住院醫(yī)師 職務(wù)：無(wú) 科室：產(chǎn)科 姓名：李小容 職稱(chēng)：護(hù)士 職務(wù)： 無(wú) 科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：前置胎盤(pán)病例情況（學(xué)生匯報(bào)資料）：陳佳匯報(bào)病史姓名 杜小蘭 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無(wú)主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP20140619，EDC20150326，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽(yáng)性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前置胎盤(pán)狀態(tài)，無(wú)陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門(mén)診予以“保胎靈膠囊”、眼花，視物模糊，無(wú)雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無(wú)下腹脹痛、腰酸，無(wú)陰道流水等不適，無(wú)同房史和外傷史，今日來(lái)院，在門(mén)診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前置胎盤(pán)，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門(mén)診擬“、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無(wú)發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：查體：℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見(jiàn)宮頸光滑，無(wú)出血點(diǎn)，陰道見(jiàn)少量咖啡色血跡，無(wú)血塊。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前置胎盤(pán) 3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤(pán)Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤(pán)下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過(guò)宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤(pán)完全性前置。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤(pán)，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過(guò)程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處
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