【正文】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南前 言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。因此，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體素質(zhì)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)成為一件刻不容緩的大事，勢在必行，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l約》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的頒布實(shí)施又為《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫賦予了新的內(nèi)容?！杜R床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范》的編寫和面世旨在對臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理；有利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī)范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中遵循。為了高質(zhì)量完成該書的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全管理小組在2015年版的基礎(chǔ)上，積極查閱國內(nèi)相關(guān)疾病指南及規(guī)范，結(jié)合院、科工作實(shí)際，積極討論，反復(fù)修改，力求使該書既能反映目前國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平，又能符合我院具體情況，具有可操作性。由于編寫時(shí)間有限，問題和不足在所難免，希望各級衛(wèi)生管理部門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）》在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給我們，以便再版時(shí)修訂，讓該書籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā)展。本《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）》自2016年1月1日起執(zhí)行，同時(shí)2015年版廢止。 2015年12月目錄一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見疾病急性上呼吸道感染………………………………………03支氣管哮喘………………………………………………12呼吸衰竭…………………………………………………18肺炎………………………………………………………26（1）社區(qū)獲得性肺炎………………………………………34（2）醫(yī)院獲得性肺炎………………………………………39心力衰竭…………………………………………………44（1）急性心力衰竭…………………………………………49（2）慢性心力衰竭…………………………………………51高血壓病…………………………………………………53急性冠脈綜合征…………………………………………57穩(wěn)定型心絞痛……………………………………………60消化性潰瘍穿孔…………………………………………68上消化道出血 …………………………………………791急性胰腺炎……………………………………………441肝硬化…………………………………………………441面神經(jīng)炎………………………………………………441坐骨神經(jīng)痛……………………………………………441腦梗死…………………………………………………44（1）腦血栓…………………………………………………44（2）腦栓塞…………………………………………………44二、骨科常見疾病…………………………………………441頸椎病…………………………………………………441腰間盤突出癥…………………………………………441肩關(guān)節(jié)周圍炎…………………………………………441骨關(guān)節(jié)炎………………………………………………44三、外科常見疾病…………………………………………44急性闌尾炎……………………………………………442急性腸梗阻……………………………………………442急性酒精中毒…………………………………………442多發(fā)傷…………………………………………………442頜面部軟組織損傷……………………………………44 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時(shí)流行。由于無交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病。【臨床表現(xiàn)】 普通感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，23天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般57天后痊愈。 流行性感冒:簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏期12日，最短數(shù)小時(shí)，最長3天。起病多急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。（1） 單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)3940℃，一般持續(xù)23天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力，多汗，咳嗽可持續(xù)12周或更長。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。（2） 肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在510天內(nèi)死亡。（3） 中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。（4） 腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約23天，恢復(fù)迅速。 以咽炎為主要表現(xiàn)的感染（1） 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。（2） 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。（3） 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。（4） 細(xì)菌性咽扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。 血象:病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常或偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。 病毒和病毒抗原的檢測:視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別： 過敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。 急性傳染病前驅(qū)癥狀:如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。 對癥治療 可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。 支持治療 休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。 抗流感病毒藥物治療 現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。（1） 例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：用法和用量間表1；不良反應(yīng)：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對金剛烷胺清除率的影響不大，肌酐清除率＜10ml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/d。表1 金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量藥名年齡（歲）1910121316≥65金剛烷胺5mg（kg/d）最高150mg/d分2次100mg2次/日100mg2次/日≤100mg/d金剛乙胺不推薦使用不推薦使用100mg2次/日100mg或200mg/d（2） 神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法間表2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸入10mg，2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦使用。不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對肌酐清除率＜30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次/日。 抗菌藥物治療 如有細(xì)菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣流阻塞?！九R床表現(xiàn)】1．常有明確的誘因:①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運(yùn)動(dòng)、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2．有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3．發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4．在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。5．上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6．動(dòng)脈血?dú)?早期由于過度通氣PaC02下降，一旦出現(xiàn)潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時(shí)Pa02可下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和（或）代謝性酸中毒。7．胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。合并呼吸道感染時(shí)可見肺紋理增粗及炎癥浸潤影。注意有無肺不張、