【正文】 二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)作者：日期：上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）上海市衛(wèi)生局 上海市醫(yī)院協(xié)會上海市醫(yī)院綜合評價（評審）中心說 明為貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見的精神，依據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，參照《上海市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》，結(jié)合上海實際制定《上海市二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》。本標(biāo)準(zhǔn)共有四類指標(biāo)。第一類指標(biāo)為必備標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院評審的必備條件，主要反映醫(yī)院的功能定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等情況，共19條，被評審醫(yī)院必須逐條通過。第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，主要反映醫(yī)院規(guī)模、承擔(dān)任務(wù)與效率、人員結(jié)構(gòu)、重點學(xué)科建設(shè)以及科研教學(xué)基本能力與水平，共計100分，合格線為85分。第三類指標(biāo)為基本標(biāo)準(zhǔn)，包括六個部分，分別為改進醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院管理及醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)。其中第一至第五部分，共計1000分，合格線為850分。第六部分為監(jiān)測指標(biāo)，暫不計分。第四類指標(biāo)為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，共計150分，（折合百分制為85分）。第二、三、四類指標(biāo)同時達到合格線以上的，方可被評為二級甲等綜合醫(yī)院?！稑?biāo)準(zhǔn)》相關(guān)名詞解釋（一） 依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評審的重點內(nèi)容，醫(yī)院運行必須以國家和地方的法律法規(guī)為依據(jù)，并認真貫徹執(zhí)行，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為。（二） 規(guī)劃、計劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運行的指導(dǎo)性文件，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。規(guī)劃和計劃應(yīng)依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè)計。它包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃和目標(biāo)等。（三） 規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運行的保障。規(guī)章制度是否齊全，是否得到有效落實和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理運行狀況的重要指標(biāo)。它包括醫(yī)院管理和醫(yī)療管理的規(guī)章制度類文件、醫(yī)療活動和崗位操作的規(guī)程類文件等。（四） 記錄是客觀反映診療過程、醫(yī)院運行和管理過程的軌跡。評審中，對與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效相關(guān)的病史記錄、會議記錄、活動記錄等的檢查，是掌握醫(yī)院運行情況的重要途徑。評審十分重視記錄資料所提供的信息的真實性和完整性，堅決反對并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。（五） 員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握各種知識、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。醫(yī)院評審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、方法、頻次和效果。（六） 醫(yī)療安全是醫(yī)院評審的重點。醫(yī)療安全包括患者安全、員工安全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全等方面。涉及醫(yī)療安全的標(biāo)準(zhǔn)，不僅集中反映在醫(yī)療安全條文之中，也可見于各相關(guān)條文之中。（七） 應(yīng)急管理是實現(xiàn)社會安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管理既針對社會的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。既有醫(yī)院單方面行動的應(yīng)急管理，也有與政府、社會協(xié)調(diào)的應(yīng)急管理。（八） 質(zhì)量管理體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念。從設(shè)計策劃到貫徹執(zhí)行，從統(tǒng)計分析到持續(xù)改進，反映整體質(zhì)量管理的狀態(tài)，注重過程及結(jié)果的管理。（九） 滿意度測評是了解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。滿意度測評包括：患者和社會對醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院員工對院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對職能管理部門、臨床科室對醫(yī)技科室等方面的滿意度。客觀真實的滿意度測評，是醫(yī)院自我改進，提高管理水平的重要途徑。（十） 持續(xù)改進是醫(yī)院評審的重要指導(dǎo)思想。通過評審促進醫(yī)院總體管理水平不斷提升，醫(yī)療、護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，達到以評促建，以評促改的目的。目 錄 第一類 必備標(biāo)準(zhǔn) ……………………………………………………………………………………………………………………………1第二類 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（100分） …………………………………………………………………………………………………………………2第三類 基本標(biāo)準(zhǔn)（1000分） ………………………………………………………………………………………………………………6第一部分 改進醫(yī)院服務(wù)管理（80分） ………………………………………………………………………………………………………6一、 開展預(yù)約診療 （10分）……………………………………………………………………………………………………………………6二、 優(yōu)化門診流程，落實便民措施，開展志愿服務(wù)活動（12分） ……………………………………………………………………7三、 加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者（10分） ……………………………………………………………………………8四、 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程（6分） ………………………………………………………………………………………………9五、 醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理（15分）………………………………………………………………………………………………………10六、 維護患者的合法權(quán)益（15分）……………………………………………………………………………………………………………12七、 加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）………………………………………………………………………………………12第二部分 患者安全目標(biāo)（100分） …………………………………………………………………………………………………………13八、 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份(18分)…………………………………………………………………………………………13九、 建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑(10分)………………………………………………………………………………15十、 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分)……………………………………………………………………16十一、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實院感控制基本要求(10分) …………………………………………………………………………………17十二、 規(guī)范特殊藥物的管理，保障用藥安全(10分) ………………………………………………………………………………………18十三、 建立臨床“危急值”報告制度(10分) ………………………………………………………………………………………………19十四、 防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) ………………………………………………………………………………………20十五、 主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) …………………………………………………………………………………………………21十六、 鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) …………………………………………………………………………………………………22第三部分 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（450分） ……………………………………………………………………………………………23十七、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) ……………………………………………………………………………………………………………23十八、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(35分) ……………………………………………………………………………………………………24十九、 臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………26二十、 醫(yī)療技術(shù)管理(30分) …………………………………………………………………………………………………………………27二十一、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………28二十二、 門診管理與持續(xù)改進(20分) ………………………………………………………………………………………………………30二十三、 急診管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………………………31二十四、 住院診療管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………33二十五、 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………34二十六、 麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(20分) …………………………………………………………………………………………37二十七、 重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改進(25分) ………………………………………………………………………………………39二十八、 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………41二十九、 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) ……………………………………………………………………………………………43三十、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………45三十一、 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) …………………………………………………………………………………………………48三十二、 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(25分) …………………………………………………………………………………………………50三十三、 感染性疾病管理與持續(xù)改進(15分) ………………………………………………………………………………………………52三十四、 血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(15分) ……………………………………………………………………………………………53三十五、 病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(30分) …………………………………………………………………………………………………55第四部分 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（120分） …………………………………………………………………………………………57三十六、 護理管理組織 (15分) ……………………………………………………………………………………………………………57三十七、 護理人力資源管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………58三十八、 臨床護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(40分) ……………………………………………………………………………………………59三十九、 臨床護理安全管理與持續(xù)改進(20分) ……………………………………………………………………………………………62四十、 特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(25分) ……………………………………………………………………………………………64第五部分 醫(yī)院管理（250分） ……………………………………………………………………………………………………………67四十一、 依法執(zhí)業(yè)(15分) ………………………………………………………………………………………………………………… 67四十二、 組織機構(gòu)和計劃管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………… 68四十三、 人力資源與科室設(shè)置(25分) ……………………………………………………………………………………………………… 70四十四、 應(yīng)急管理(20分) …………………………………………………………………………………………………………………… 72四十五、 信息管理(25分) …………………………………………………………………………………………………………………… 74四十六、 科研教學(xué)管理（30分）…………………………………………………………………………………………………………… 76四十七、 財務(wù)、收費、審計管理(25分)………………………………………………………………………………………………………77四十八、 后勤保障管理(30分) ……………………………………………………………………………………………………………… 79四十九、 醫(yī)學(xué)裝備管理(20分) ……………………………………………………………………………………………………………… 82五十、 精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會評價(15分) ……………………………………………………………………………… 84五十一、 院務(wù)公開管理(15分) ……………………………………………………………………………………………………………… 86第六部分 醫(yī)院運行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo) ……………………………………………………………………………………… 87五十二、 醫(yī)院運行基本統(tǒng)計數(shù)據(jù) …………………………………………………………………………………………………………88五十三、 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)………………………………………………………………………………………………………89五十四、 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)…………………………………………………………………………………………………………………99五十五、 急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) …………………………………………………………………………………………105五十六、 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) …………………………………………………………………………………………………108五十七、 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) ………………………………………………………………………………………………………111第四類 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（150分） ……………………………………………………………………………………………………………………113第一類指標(biāo) 必備標(biāo)準(zhǔn)（評審周期內(nèi)）項 目