【正文】 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則作者：日期：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年版）二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2012年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2 號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）實施細則》適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。本細則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。說明：1. 二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本細則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進修培訓(xùn)。2. 本細則中引用的疾病名稱與 ICD10 編碼采用衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號）。3. 本細則中引用的手術(shù)名稱與 ICD9CM3 編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本 2008 版（劉愛民主編譯）。二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名 稱節(jié)條款核心條款★第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章 患者安全1025266第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章 醫(yī)院管理11601057合 計6332158333三、評審表述式（一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表達方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。ABCD優(yōu) 秀良 好合 格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表 3 第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章　醫(yī)院功能任務(wù) ..............................................................................................................................1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求..............................1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制....................................................................................................................3三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)...............................................................................................................................5四、應(yīng)急管理...................................................................................................................................................7五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.............................................................................................................................10六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）..................................11第二章　醫(yī)院服務(wù) ....................................................................................................................................13一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）...................................................................................................13二、門診流程管理.........................................................................................................................................14三、急診綠色通道管理. ...............................................................................................................................15四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理....................................................................................................19五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理.............................................................................................................21六、保障患者合法權(quán)益.................................................................................................................................22七、投訴管理.................................................................................................................................................24八、就診環(huán)境管理.........................................................................................................................................25第三章　患者安全 ....................................................................................................................................27一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................29三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.................................... ..........................................31五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................32六、臨床“危急值”報告制度....................................................................................................................33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生... .................................................................................34八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生....................................................................................................35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者參與醫(yī)療安全............................................................................................................................37第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ................................................................................................38一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.................................................................................................................................38二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進.....................................................................................................................40三、醫(yī)療技術(shù)管理....................................................................................................................................