【正文】 完美WORD格式 第一章基礎(chǔ)護(hù)理 ? 護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。 ? ①觀察。②交談。③體格檢查。④查閱相關(guān)資料。 、濕度應(yīng)保持在多少? (l)病室溫度一般保持在18—22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22—24℃為宜。 (2)病室濕度一般保持在50%一60%為宜。 ?各適用于哪些患者? (1)去枕仰臥位:適用于昏迷或全麻未清醒的患者。椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。 (2)中凹臥位:適用于休克患者。 (3)屈膝仰臥位:適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。 (4)側(cè)臥位:適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者。臀部肌內(nèi)注射的患者。 (5)半坐臥位:適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者。胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。某些面部及頸部手術(shù)后的患者。恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。 (6)端坐位:適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。 (7)俯臥位:適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者。脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。(8)頭低足高位:適用于肺部分泌物引流的患者。行十二指腸引流術(shù)的患者。妊娠時(shí)胎膜早破的患者。跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。(9)頭高足低位:適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者。顱腦手術(shù)后的患者。(10)膝胸臥位:適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者。需矯正胎位不正或子宮后傾的患者。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。(11)截石位:適用于會(huì)陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。5．特殊患者更換臥位時(shí)有哪些注意事項(xiàng)? (1)對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。 (2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。 (3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。 (4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。 (5)一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。 ? (1)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。 (2)向患者及家屬說(shuō)明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。 (3)約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。 (4)使用時(shí)肢體處于功能位置。約束帶下需墊襯墊，松緊適宜。密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。 (5)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。 ? ①疼痛的部位。②疼痛的時(shí)間。③疼痛的性質(zhì)。④疼痛的程度。⑤疼痛的表達(dá)方式。⑥影響疼痛的因素。⑦疼痛對(duì)患者的影響，有無(wú)伴隨癥狀等。 8，常用的疼痛評(píng)估工具有哪些? ①數(shù)字式評(píng)定法。②文字描述式評(píng)定法。③視覺(jué)模擬評(píng)定法。④面部表情測(cè)量圖。 —5文字描述法評(píng)估疼痛? 0級(jí)無(wú)疼痛。 1級(jí)輕度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。 2級(jí)中度疼痛:輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 :干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級(jí)劇烈疼痛:干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。 5級(jí)無(wú)法忍受:嚴(yán)重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。 ?簡(jiǎn)述其發(fā)生的原因。 依據(jù)其嚴(yán)重程度和侵害深度，可以分為四期:①淤血紅潤(rùn)期。②炎性浸潤(rùn)期。③淺度潰瘍期。④壞死潰瘍期。 發(fā)生原因: (1)局部長(zhǎng)期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。 (2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。 (3)石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)。 (4)全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。 。 0度:完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。 1度:需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。 2度:需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3度:既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。 4度:完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。 。 0級(jí):完全癱瘓，肌力完全喪失。 1級(jí):可見肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。 2級(jí):可移動(dòng)位置但不能抬起。 3級(jí):肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí):能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。 5級(jí):肌力正常。 ? 為脈搏短絀患者測(cè)量脈率，應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，兩人同時(shí)開始，由聽心率者發(fā)出“起”“?！笨诹睿?jì)時(shí)l分鐘。 ? (1)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。 (2)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 (3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。 (4)注意測(cè)壓裝置(血壓計(jì)、聽診器)、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。 ? (1)袖帶纏得過(guò)松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。 (2)袖帶纏得過(guò)緊，可使血管在未注氣前已受壓，測(cè)得的血壓值偏低。 ? 潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過(guò) 一段時(shí)間的呼吸暫停(5^3。秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。?為什么? (1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。 (2)心前區(qū):以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。 (3)腹部:以防腹瀉0 (4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過(guò)性冠狀動(dòng)脈收縮。 ? (1)未明確診斷的急性腹痛。 (2)面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。 (3)各種臟器出血。 (4)軟組織損傷或扭傷的初期(48 h內(nèi))。 (5)皮膚濕疹。 (6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。 (7)金屬移植物部位。 (8)惡性病變部位。 ? (1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。 (2)有無(wú)胃儲(chǔ)留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物100ml，則暫停鼻飼。 h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無(wú)尿? 正常人24 h尿量約1 000一2 000 ml，平均1500 ml. 多尿:指24h尿量經(jīng)常超過(guò)2 500ml. 少尿:指24 h尿量少于400 ml或每小時(shí)尿量少于17 ml. 無(wú)尿:也稱尿閉，指24 h尿量少于100 ml或12 h內(nèi)無(wú)尿。 h尿標(biāo)本的采集方法。(1)晨7點(diǎn)排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個(gè)大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測(cè)量總量并記于化驗(yàn)單上。(2)將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20 ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。 (3)某些特殊化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。? (1)血尿:顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。 (2)血紅蛋白尿:大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。 (3)膽紅素尿:尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。 (4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。 (5)膿尿:尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。 ? (1)解除原因。 (2)促進(jìn)排尿:對(duì)于術(shù)后尿儲(chǔ)留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護(hù)理。對(duì)行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護(hù)理并保持通暢。 (3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超過(guò)1000ml，以免引起膀胱出血。 ? (1)保持床單清沽、平整、干燥。 (2)及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。 (3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。 ? (1)按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 (2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。 (3)安全正確給藥:合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物備好后及時(shí)分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過(guò)敏史。 (4)觀察用藥反應(yīng):藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對(duì)藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。 ，注意事項(xiàng)有哪些? (1)需吞服的藥物通常用40一60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。 (2)對(duì)牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒。 (3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。 (4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。 (5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度。 (6)服用對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。 (7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時(shí)易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。 (8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。 27?？诜F劑治療的注意事項(xiàng)有哪些? (1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。 (2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。 (3)鐵劑可與維生素C。、果汁等同服，以利于吸收。忌與抑制鐵吸收的食物同服。 (4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說(shuō)明原因，消除顧慮。(5)按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。?各有何作用?生理鹽水清潔口腔，頂防感染；1%一3%過(guò)氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者1%一4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%一3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染?各適用于哪類患者? (1)低濃度氧療:吸氧濃度40%。適用里:低氧血癥伴二氧化碳儲(chǔ)留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。 (2) 中等濃度氧療:吸氧濃度為40%一60%0適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。 (3)高濃度氧療:吸氧濃度60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳儲(chǔ)留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。 (4)高壓氧療:指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2—3 kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。 。 (1)重視病因。 (2)保持呼吸道通暢。 (3)選擇合適的氧療方式。(4)注意濕化和加溫。 (5)定時(shí)更換和清沾消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。 (6)氧療效果評(píng)價(jià)。 (7)防止爆炸與火災(zāi)。 ? 氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min) 32,氧氣霧化吸入的注意事項(xiàng)有哪些? (1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。 (2)霧化時(shí)指導(dǎo)患者用嘴深長(zhǎng)吸氣后屏氣1 2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6—8 L/min. (3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。 ? (1)呼吸道阻塞癥狀:表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。 (2)循環(huán)衰竭癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。 (3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。 (4)其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn):可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。 。 (1)立即停藥，使患者就地平臥。 (z)%鹽酸腎上腺素。—1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0. 5ml . (3)氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開。 (4)抗過(guò)敏. (5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。 (6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。 (7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動(dòng)態(tài)記錄?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。 ? 根據(jù)導(dǎo)管置人的血管類型可分為:外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度可分為:短導(dǎo)管、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、長(zhǎng)導(dǎo)管。 ? (1)沖管方法:沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5 ml注射器進(jìn)行沖管。picc導(dǎo)管應(yīng)用10 ml以上的注射器進(jìn)行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。 (2)封管方法:①鋼針?lè)椒?將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖—1 ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無(wú)藥液或血液。②無(wú)針接頭方法:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。 ? (1)發(fā)熱反應(yīng)