【正文】 內科復習1. 肺源性呼吸困難正確氧療★▲ 一般缺氧而無二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、濃度（29%～37%）給氧?！?嚴重缺氧而無二氧化碳潴留者：可用面罩短時間、間歇高流量（4～6L/min）、高濃度（45%～53%）給氧。▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻導管或鼻塞法持續(xù)低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧2. 咯血的護理措施：A、休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對臥床，協(xié)助病人平臥位頭偏一側B、避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒，大咯血不進食C、保持清潔舒適D、病情觀察生命體征、意識、瞳孔、咯血特點，注意有無窒息先兆E、預防窒息保持呼吸道通暢3. 窒息的先兆及搶救護理★（1）先兆：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁等（2）搶救護理：1）及時清除呼吸道內積血▲立即取頭低足高俯臥位?！p拍背部促進病人將積血咯出。▲迅速鼻導管吸痰，或氣管插管或氣管鏡直視下吸痰2）高流量吸氧3）建立靜脈通道。遵醫(yī)囑用藥：止血、鎮(zhèn)靜、止咳。4）穩(wěn)定病人情緒。注意：大咯血使用垂體后葉素時，要控制滴速。高血壓，冠心病，心衰和孕婦禁用。5）密切觀察病情，警惕再次窒息。觀察病人的生命體征，咯血的量、色、性質及出血速度等。6）必要時配血、輸血。4. 如何指導病人有效咳嗽★★：(1)盡量采取半坐臥位，先進行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液(2)經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出(3)對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側，使傷口兩側的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進行深呼吸和有效咳嗽5. 肺炎病人的護理P23：：臥床休息，做好口腔護理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵病人多喝水；高熱時用物理降溫，兒童要預防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥 B. 清理呼吸道無效：（1）環(huán)境：室溫1820℃，濕度5060%（2）飲食護理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食2）每天喝水1500ml以上，作用：； 。（3）病情觀察（4）促進有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法 注意：①防止窒息②一般以1020min為宜③控制濕化溫度在35373）胸部叩擊的方法★★：病人側臥位或他人協(xié)助取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側呈杯狀，以手腕力量從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)奏的叩擊胸壁、震動氣道，每一肺葉叩擊1~3min，每分鐘120180次叩擊時發(fā)出一種口而深的叩擊因則表明手法正確。胸部叩擊的注意事項★★①聽診肺部有無呼吸音異常及干濕啰音明確病變部位；②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時間安排在餐后2h 至餐前30min 完成④操作后病人休息，做好口腔護理，詢問病人感受。4）體位引流5）機械吸痰 注意：①每次吸引時間少于15s ②兩次抽吸間隔大于3min ③適當提高吸入氧的濃度。C. 潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用 6. 支擴的臨床表現(xiàn)P31：（1）臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血；（2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音（典型體征），有時可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；（3）影像學檢查：：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴張：軌道征 ②囊狀擴張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”） ③感染時：陰影內出現(xiàn)液平面。：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴張，即“蜂窩狀透亮陰影”（確診依據(jù)）。：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。7. 肺結核化學治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療。聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效 適量：過低影響療效并容易產生耐藥性；過大易產生不良反應 規(guī)律：按時服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產生耐藥性 全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治愈率和較少復發(fā)率8. .結核菌素試驗（OT試驗）陽性：★★ 。 48~72h測量皮膚硬結直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強陽性。強陽性提示活動性肺結核?！疽饬x：對嬰兒診斷價值大于成人，3歲以下強陽性反映者應視為有新近感染的活動性結核，應治療；如兩年內結核菌素反應小于10mm至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新近感染?！?. .慢性阻塞性肺疾病( COPD )與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關系？①當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，可視為COPD.② 慢支是支氣管非特異性炎癥，吸煙、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要癥狀咳、痰、喘?？取⑻?、喘每年持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。③當慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并不能完全可逆時可診斷COPD④如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期⑤支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥疾病氣流受限可逆不屬于COPD10. 慢性肺源性心臟病★病因：慢性支氣管、肺疾?。何覈畛Ｒ姴∫駽OPD；嚴重的胸廓畸形；肺血管疾??；其他：神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等?！锇l(fā)病機制：肺動脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血癥，呼酸）。（2）解剖性因素（慢支反復發(fā)作、加重，肺泡壁破壞，毛細血管網(wǎng)毀損，肺血管解剖結構重塑）?！餄撛诓l(fā)癥是肺性腦?。ǚ涡阅X病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。表現(xiàn)為： 神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因★用藥護理注意事項（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質情況，及時遵醫(yī)囑糾正水電解質紊亂。（2）用洋地黃：用前遵醫(yī)囑糾正缺氧和低鉀血癥，注意觀察副作用及毒副反應。（3）用血管擴張劑：注意觀察心率、血壓。（4）用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發(fā)真菌感染?！镏饕R床表現(xiàn)：失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭。★治療：治療原則治肺為本，治心為輔。★護理重點：控制感染、改善通氣、合理氧療。11. .原發(fā)性支氣管肺癌—是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。癌癥起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉移和血行轉移?！铩⑻抵袔а蚩┭?、消瘦。、持續(xù)存在的哮鳴音。C. X線胸片有肺癌的直接征象。d. 細胞學和病理學檢查找到肺癌細胞★治療要點（一）手術治療（二）化療★化療是小細胞肺癌首選及主要的治療（三）放療包括根治性和姑息性兩種（四）對癥止痛（WHO三階梯止痛）【 a、胸部影象學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一；b、咳嗽為最常見的早期癥狀。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳或少量血痰；c、小細胞肺癌先化療，后放療、手術。非小細胞肺癌先手術，后化療、放療；主要是化療、對癥護理?！?2. 氣胸P81(1)確診依據(jù)（金標準）：X線是診斷氣胸的重要標準；典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線(2)臨床表現(xiàn)：癥狀 突發(fā)單側胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳 體征 小量氣胸時無特殊癥狀；大量氣胸時，呼吸運動減弱、發(fā)紺、患側胸部膨隆、氣管偏向健側、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman （3）（單純性）氣胸。（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時自由進出胸膜腔。c、張力性（高壓性）氣胸： ★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進不出。故此型氣胸為內科急癥。(4)診斷要點：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應的氣胸體征，可初步診斷。Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮或CT可確診(5)處理要點：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學性胸膜固定術 4）手術治療(6)護理診斷和護理措施 ①低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護理；排氣治療的護理（如胸腔閉式引流） ②焦慮、疼痛、活動無耐力、知識缺乏13. 慢性呼吸衰竭▲臨床表現(xiàn)：呼吸困難（最早、最突出的癥狀）；發(fā)紺（為缺氧的典型表現(xiàn)、CO2潴留）；精神神經(jīng)癥狀（CO2麻醉）；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。動脈血氣分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是診斷的重要依據(jù)。▲臨床分型（按動脈血氣分析分類）：I型呼吸衰竭僅有缺氧無CO2潴留，血氣分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血氣分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通氣不足所致▲ 治療護理關鍵：I型呼吸衰竭短時間內高濃度（＞35%）、高流量6080mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg時開始吸氧，應持續(xù)低流量吸氧（＜35%），增加通氣量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。14. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。 診斷要點：急性起病，有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧療的條件下進行性下降，氧和指數(shù)在300或以下。X胸片顯示兩肺浸潤陰影。臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg?！鴻z查：氧氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS的必要條件，正常值是400—500mmHg▲治療以氧療、消除肺水腫為主。15. 機械通氣的適應癥、指征、禁忌癥和并發(fā)癥：（1）適應癥：阻塞性通氣功能障礙；限制性通氣功能障礙；肺實質變；心肺復蘇；需強化起到管理者；預防性使用（2）指征：嚴重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸形態(tài)嚴重異常；意識障礙；嚴重低氧血癥，PaO2≤50mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降（3）禁忌癥（正壓通氣）：伴有肺大泡的呼衰患者；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未補足血容量者（4）并發(fā)癥：肺損傷；呼吸性堿中毒；氧中毒；呼吸系統(tǒng)感染；呼吸機故障所致并發(fā)癥16. 心源性呼吸困難有①勞力性呼吸困難； ②夜間陣發(fā)性呼吸困難；③端坐呼吸；④急性肺水腫。其護理主要是體位和供氧護理。17. 心源性水腫的特點是首先出現(xiàn)在身體最低吹的部位，護理主要是飲食、皮膚護理。18. 心衰的臨床表現(xiàn) （一）：以肺淤血和心排血量降低為主 癥狀：1）呼吸困難，是左心衰最主要的癥狀；2）咳嗽咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代償所致 4）少尿及腎損害癥狀 體征：肺部濕性啰音；心臟擴大，舒張期奔馬律及肺動脈區(qū)第二心音亢進B、體征(1）肺部濕啰音：多在兩肺底，隨體位改變(2）心率快(3）舒張期奔馬律（心尖部）(4）發(fā)紺 （二）右心衰竭A、癥狀：消化道癥狀B、體征： 一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺、心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，胸骨左緣第4肋間可聞及舒張期奔馬律。19. .心衰的誘因P116: 感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因 b心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素 c生理或心理壓力過大：如勞累、情緒激動、精神過于緊張d妊娠和分娩：可加重心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心衰e血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多f其他：如治療不當；風濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風濕活動及合并甲狀腺功能亢進或貧血。20. 心衰的治療P120： a 基本病因的治療：如控制高血壓，應用藥物、介入、手術治療改善冠心病缺血癥狀b 消除誘因：如積極選用抗生素 c 左室射血分數(shù)降低者可用洋地黃類藥增加心肌收縮力，血管擴張劑和利尿劑減輕心臟后負荷d 左室射血分數(shù)正常者通過降低靜息和