【正文】 醫(yī)學(xué)路執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試版友情奉獻(xiàn)醫(yī)學(xué)路，人生路，不僅是醫(yī)學(xué)，而且是人生2010年臨床技能真題（完全版）1號題第一站：病史采集：男，21歲，腹痛伴惡心嘔吐8小時急診就診。病歷分析★ 典型例題 病例摘要 　男性，30歲，腹痛4小時急診入院5小時前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。查體：℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征()，移動性濁音()。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常輔助檢查：急查血WBC11109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。　評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(9分)　(一)診斷 (5分) 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎) 5分　(二)診斷依據(jù) (4分) 　　，伴腹膜刺激征2分　　二、鑒別診斷(5分)　　，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　 超檢查1分　　四、治療原則(4分)　　，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備2分　?。捍┛仔扪a術(shù)2分得分秘籍：潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)第二站：體格檢查：血壓測量53頸部部淋巴結(jié)檢查肺底移動度127脾觸診3Brudzinski征。113基本操作腹穿。18★ 典型例題 ：患者女性，30歲，近兩個月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)第三站：正常心電圖，右側(cè)氣胸。2號題病史采集：發(fā)熱，右頸部包塊女性，32歲，發(fā)熱2個月，伴右頸部包塊1個月。73診斷：霍奇金淋巴瘤評分要點：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分)(一)、現(xiàn)病史(10分)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)1 試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無寒戰(zhàn)？ 2分2頸部包塊發(fā)展速度，與吞咽的關(guān)系3發(fā)病誘因及伴隨癥狀 ,有無淋巴節(jié)腫大 2分4 有無打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？ 2分5 飲食、睡眠、二便和體重變化情況 2分診療經(jīng)過（2分）1 是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？ 1分2 服用過何種藥物？效果如何？ 1分 (二)其他有關(guān)病史（3分）藥物過敏史 與該病有關(guān)的其他病史：既往類似病史， 二、問診技巧(2分)(一) 條理性差、不能抓住重點 (二) 沒有圍繞病情詢問 (三) 問診語言不恰當(dāng) (四) 暗示性問診 病例分析：腹股溝斜疝，腸梗阻13★ 典型例題 紅寶書相同 答案已公布病例摘要：患者，男性，72歲，發(fā)現(xiàn)右下腹腫物5個月，腫物站立時明顯，平臥時可縮小，今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重，之后有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚20點來醫(yī)院急診。查體：一般情況尚可，生命體征平穩(wěn)。右腹股溝區(qū)腫物，進(jìn)人陰囊，腫物壁張力高，有壓痛。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。既往前列腺增生，排尿困難20年。時間：15分鐘。 評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷(4分)1．右腹股溝斜疝嵌頓。4分(二)診斷依據(jù)(5分)，排尿困難20年，腹壓增高。1分，腫物站立時明顯，平臥時可縮小。今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。提示疝嵌頓。2分，進(jìn)人陰囊，提示為斜疝。腫物壁張力高，有壓痛，提示疝嵌頓。1分、腹脹、惡心、嘔吐。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。提示繼發(fā)腸梗阻。1分二、鑒別診斷(5分) ：疝塊外形半球形，基底較寬1分：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。1分三、進(jìn)一步檢查(4分)。2分，血生化，血氣分析。2分四、治療原則(4分)頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán)，解除嵌頓，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術(shù)。得分秘籍：老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝第二站體格檢查：皮膚彈性及水腫檢查69皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時鄒折平復(fù)緩慢。2分水腫 是皮下組織的細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體潴留過多所致。 重度水腫可見皮膚緊張發(fā)亮，輕度水腫視診不易發(fā)覺，檢查有無水腫時，可用手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚）3～5秒鐘，若加壓部位組織發(fā)生凹陷則稱為壓陷性水腫（pitting edema）。粘液性水腫及象皮腫者雖也表現(xiàn)組織明顯腫脹，但指壓后并無凹陷，可資鑒別，根據(jù)水腫的程度，可分為輕、中、重三度。　　輕度：僅見于皮下組織疏松部或下垂部位，如眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度凹陷，并平復(fù)較快?！　≈卸龋喝斫M織均可見明顯腫脹，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的凹陷，并平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，低部位的皮膚緊張發(fā)亮，甚至液體可隨創(chuàng)口滲出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔內(nèi)亦見有積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。3分心臟叩診89腹部體表標(biāo)志及四分法，6 A、查體前，愛傷意識。態(tài)度、語言（告知）、動作B、C、在人體上指點體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法（4分）2008,2009l 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（，答對6個或以上滿分）（2分）；l 分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法（2分）；D、查體結(jié)束，愛傷意識。 態(tài)度、語言（告知）、動作四區(qū)分法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部九區(qū)分法由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂直線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)?；静僮鳎何?患者50歲男性，顱腦外傷1天入院，昏迷，脈氧飽和度監(jiān)測提示低氧血癥，為通暢呼吸道，需清理氣管中痰液，現(xiàn)請你施行電動吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分) (1)操作前準(zhǔn)備(2分)； 電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。 (2)裝置吸痰器操作正確（4分）；接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確（4分）；半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。(4)吸痰過程操作正確（8分）；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時順勢插入氣管，插入一定深度時放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。（4分）一次吸痰持續(xù)時間15秒，插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時吸痰?！咎嵝芽忌浚?）操作時要有愛傷意識。動作要流暢。（2）注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。（3）先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰。（4）每次吸痰不超過15秒。上機：肝癌，三度房室傳導(dǎo)阻滯等3號題第一站：病史采集：呼吸困難26簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容？初步診斷：支氣管哮喘評分要點：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) (1)本次發(fā)病的誘因：上呼吸道感染、過敏原接觸等。 (2)呼吸困難發(fā)生緩急，發(fā)作的誘因、程度、持續(xù)時間、晝夜規(guī)律。有無感覺到哮鳴音。加重和緩解的方式(有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、和體位的關(guān)系)。以往有無類似發(fā)作。 (3)咳嗽的程度、晝夜規(guī)律，有無咳痰、咯血，有無發(fā)熱，胸痛。 (4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化。 2．診療經(jīng)過（2分） (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如胸片、肺功能、過敏原檢查等。 (2)治療情況：有無使用抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等，療效如何? (二)相關(guān)病史（3分） 1．藥物過敏史。過敏性鼻炎的癥狀特征，藥物治療以及療效。2．與該病有關(guān)的其他病史：有無心臟病、高血壓病、支氣管和肺部疾病史。職業(yè)史和吸煙史。有無過敏性疾病的家族史。二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點 1分（二）能夠圍繞病情詢問 1分 病例分析：子宮肌瘤，節(jié)育★ 典型例題 病例摘要：患者，女性，32歲，G2P0，月經(jīng)量增多2年。既往月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。近2年月經(jīng)量較前明顯增多，有時伴有頭暈乏力。多次查體提示子宮后壁回升不均，見一直徑4～5cm的低回聲，與周邊肌層界限明顯：Hb在80～1009／L之間。2年前2次人流史。查體：子宮增大如妊娠8周，后壁略突起。評分要點：（總分22分）15分鐘一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一) 診斷：子宮肌瘤，繼發(fā)貧血。(5分)(二) 診斷依據(jù)(4分)，月經(jīng)量多1分: 子宮增大如妊娠8周，后壁略突起1分。1分、子宮后壁瘤結(jié)節(jié)，界限清。1分二、鑒別診斷(5分)；根據(jù)停經(jīng)史，妊娠反應(yīng)，子宮增大變軟，尿妊娠試驗陽性等，與子宮肌；瘤不難鑒別。若肌瘤合并妊娠時，可行B超協(xié)助診斷。2分：一般二者不難鑒別，但實質(zhì)性卵巢腫瘤可能被誤診為漿膜下肌瘤，反之漿膜下肌瘤囊性變時也易誤診為卵巢囊腫。當(dāng)卵巢囊腫與子宮有黏連盯，則更難鑒別，但B超和腹腔鏡可確診。2分：臨床上也有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長和子宮增大，但臨床癥狀以痛經(jīng)、進(jìn)行性加重為主，檢查時子宮呈均勻性增大，很少超過妊娠兩個月大小，具有經(jīng)前子宮增大、經(jīng)后縮小的特征，B超能幫助診斷。當(dāng)肌瘤與肌腺病同時存在，常需術(shù)后病理證實。1分三、進(jìn)一步檢查(4分) 了解官腔形態(tài)，有關(guān)粘膜下突起占位病變，同時可刮取宮內(nèi)膜，對贅生物送病檢。1分 直視下觀察子宮大小，腫瘤生長部位與卵巢腫瘤或消化道腫瘤相鑒別。1分 可了解宮腔有無充盈缺損，對不孕患者還可了解輸卵通暢情況。1分，可探查宮腔情況，有無內(nèi)膜腺瘤樣增生或?qū)m內(nèi)膜癌，刮取內(nèi)膜送病檢。1分四、治療原則(4分)、伴有貧血，有手術(shù)指征；2分、檢查未發(fā)現(xiàn)惡變跡象，應(yīng)保留子宮，行子宮肌瘤剔除術(shù)。2分得分秘籍：育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤4號題病史采集:患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。初步診斷：肺炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因 1分②發(fā)熱情況，熱型、具體體溫、有無寒戰(zhàn) 2分③有咳痰，痰的顏色、性狀、量、氣味，是否帶血 2分④有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點 2分⑤二便、睡眠 、飲食 2分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？1分②治療用藥情況，病情演變過程 1分（二）相關(guān)病史（3分）1有否藥物過敏史 1分2既往有無類似發(fā)作，患過什么疾病 2分２、病案分析：男性患者，車渦傷，右下肢活動完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了）診斷：右股骨干骨折診斷依據(jù)：男性，車禍傷，右下肢活動完全受限，股骨中段腫大，有骨擦感，神清（摘抄）鑒別診斷：（可以不寫鑒別診斷依據(jù)） (1)股骨干周圍肌肉軟組織損傷：主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒印?(2)股骨粗隆間骨折：見于股骨大小轉(zhuǎn)子之間，易于鑒別。 （3)髖關(guān)節(jié)后脫位：可有摔倒外傷后髖部疼痛，腫脹，畸形?；贾顒邮芟?，不能站立和行走。患髖關(guān)節(jié)表現(xiàn)為屈曲，內(nèi)旋，縮短畸形，并有彈性固定。該患為外旋畸形，無彈性固定。故可排除該病。（4）股骨頸骨折：右下肢外展外旋畸形。右髖部有壓痛，活動受限，右下肢足跟縱向叩擊痛，右下肢縮短，Bryant三角底邊較健側(cè)縮短，股骨大轉(zhuǎn)子上移在Nelaton線之上。 進(jìn)一步檢查 血、尿、便常規(guī)，股骨x線片，心電圖(ECG），血常規(guī)+血型，凝血三項，尿常規(guī)，肝、腎功檢查，血清鉀、鈉、氯測定，血清鈣、鎂、磷測定，血糖，免疫學(xué)檢查(乙肝丙肝病毒核酸，HIV，USR)，胸部正側(cè)位片，肺功能／血氣分析