321-3開具醫(yī)囑制度(已修改)
2025-06-19 06:51 本頁面
【正文】 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【C】。、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 一、醫(yī)師查房后一般要在上午10點前開出常規(guī)醫(yī)囑，要求時間、床號、姓名等項目準確無誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。開具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時、分。 二、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或雖已取得醫(yī)師資格但未在我院注冊的醫(yī)師所開的醫(yī)囑必須要有上級醫(yī)師審核簽字。由進修、實習醫(yī)師記錄的醫(yī)囑必須經(jīng)上級醫(yī)師認真核對、簽名后方可生效。 三、醫(yī)囑書寫順序是長期醫(yī)囑在先，臨時醫(yī)囑在后。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護理常規(guī)類別、護理級別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。值班醫(yī)師開出臨時醫(yī)囑后，需口頭向護士交代清楚，立即執(zhí)行，避免遺漏。 四、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護士簽名并注明執(zhí)行時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。 五、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。 六、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告，經(jīng)治醫(yī)師補開正式醫(yī)囑。 八、必須嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕嚴重差錯，下班前要查對執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 九、醫(yī)師除填寫醫(yī)囑外，同時負責開出處方、化驗、放射等各種申請單。進修、實習醫(yī)師填寫的，由上級醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應提前一天下達醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)護人員對模糊不清，有疑問的醫(yī)囑須澄清的執(zhí)行流程 在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。 醫(yī)生所下醫(yī)囑應清晰規(guī)范，護士方可執(zhí)行 在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 醫(yī)囑模糊不清，有疑問時，護士應征求醫(yī)生核實準確無誤后方可執(zhí)行，未澄清前不可執(zhí)行。 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綛】職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進措施 檢查時間： 檢查內(nèi)容：；；。 檢查人員 檢查評價情況 存在問題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評價 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進措施 檢查時間： 檢查內(nèi)容：；；。 檢查人員 檢查評價情況 存在問題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評價 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全，應以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。【A】醫(yī)囑、處方合格率≥95%。 骨外科醫(yī)師開具的醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評價 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外科2014年第一季度中每月分別對住院患者的處方和醫(yī)囑進行檢查，現(xiàn)在將檢查結(jié)果總結(jié)如下： 發(fā)現(xiàn)的問題主要有： 部分醫(yī)師對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清流程不熟悉。 極個別醫(yī)師在開具處方時不核對患者的床號，性別等信息。 檢查發(fā)現(xiàn)極個別醫(yī)務人員開具的處方不合格。 醫(yī)務人員對處方、醫(yī)囑的規(guī)范開具的制度的熟悉度還不夠。 二、同時在很多方面醫(yī)務人員做的很好，如： 使用期人員或未取得職業(yè)醫(yī)師資格證人員開具的處方，均有有資質(zhì)的醫(yī)師審核、簽字或蓋章后方才有效。 進修醫(yī)師有醫(yī)務科對其勝任不專業(yè)共組的實際情況進行認定后授予相應處方權(quán)。 改進措施： 臨床科主任要采取教育培訓、批評等措施，并針對存在的問題組織科內(nèi)學習，進一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管理，規(guī)
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