【正文】 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】。、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 一、醫(yī)師查房后一般要在上午10點(diǎn)前開(kāi)出常規(guī)醫(yī)囑，要求時(shí)間、床號(hào)、姓名等項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤，內(nèi)容清楚，層次分明，合乎規(guī)范，不得隨意涂改。如須更改或撤銷(xiāo)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。開(kāi)具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明到時(shí)、分。 二、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或雖已取得醫(yī)師資格但未在我院注冊(cè)的醫(yī)師所開(kāi)的醫(yī)囑必須要有上級(jí)醫(yī)師審核簽字。由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師記錄的醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)、簽名后方可生效。 三、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)順序是長(zhǎng)期醫(yī)囑在先，臨時(shí)醫(yī)囑在后。長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序是：護(hù)理常規(guī)類(lèi)別、護(hù)理級(jí)別、病情、體位、飲食，然后是各種藥物的用法等。值班醫(yī)師開(kāi)出臨時(shí)醫(yī)囑后，需口頭向護(hù)士交代清楚，立即執(zhí)行，避免遺漏。 四、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑。 五、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對(duì)后，方可執(zhí)行。 六、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 七、無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)正式醫(yī)囑。 八、必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)，下班前要查對(duì)執(zhí)行情況，防止遺漏。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 九、醫(yī)師除填寫(xiě)醫(yī)囑外，同時(shí)負(fù)責(zé)開(kāi)出處方、化驗(yàn)、放射等各種申請(qǐng)單。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)的，由上級(jí)醫(yī)師蓋章或簽字后方可有效。特殊治療和檢查及患者出院。應(yīng)提前一天下達(dá)醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清，有疑問(wèn)的醫(yī)囑須澄清的執(zhí)行流程 在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。 醫(yī)生所下醫(yī)囑應(yīng)清晰規(guī)范，護(hù)士方可執(zhí)行 在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。 醫(yī)囑模糊不清，有疑問(wèn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)征求醫(yī)生核實(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，未澄清前不可執(zhí)行。 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方?！綛】職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施 檢查時(shí)間： 檢查內(nèi)容：；；。 檢查人員 檢查評(píng)價(jià)情況 存在問(wèn)題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評(píng)價(jià) 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑及處方檢查、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施 檢查時(shí)間： 檢查內(nèi)容：；；。 檢查人員 檢查評(píng)價(jià)情況 存在問(wèn)題整改措施 科室主任（簽字）： 年 月 日 成效評(píng)價(jià) 醫(yī)教部主任（簽字）： 醫(yī)教部（蓋章） 年 月 日 四川奧斯迪康骨醫(yī)院 患者安全，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。【A】醫(yī)囑、處方合格率≥95%。 骨外科醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑及處方總結(jié)分析及評(píng)價(jià) 為提高處方、醫(yī)囑的用藥質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，骨外科2014年第一季度中每月分別對(duì)住院患者的處方和醫(yī)囑進(jìn)行檢查，現(xiàn)在將檢查結(jié)果總結(jié)如下： 發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題主要有： 部分醫(yī)師對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑的澄清流程不熟悉。 極個(gè)別醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)不核對(duì)患者的床號(hào)，性別等信息。 檢查發(fā)現(xiàn)極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具的處方不合格。 醫(yī)務(wù)人員對(duì)處方、醫(yī)囑的規(guī)范開(kāi)具的制度的熟悉度還不夠。 二、同時(shí)在很多方面醫(yī)務(wù)人員做的很好，如： 使用期人員或未取得職業(yè)醫(yī)師資格證人員開(kāi)具的處方，均有有資質(zhì)的醫(yī)師審核、簽字或蓋章后方才有效。 進(jìn)修醫(yī)師有醫(yī)務(wù)科對(duì)其勝任不專(zhuān)業(yè)共組的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)處方權(quán)。 改進(jìn)措施： 臨床科主任要采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并針對(duì)存在的問(wèn)題組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)