【正文】 輸血科 制度目錄序號(hào)名稱頁(yè)次1輸血管理委員會(huì)章程及工作制度2輸血科工作制度3臨床輸血管理制度4質(zhì)量管理制度5輸血申請(qǐng)制度6輸血前告知及同意書(shū)管理制度7輸血前標(biāo)本采集、送檢和接受登記制度8血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸、發(fā)放制度9標(biāo)本接受、處理和管理制度10標(biāo)本拒收制度11標(biāo)本處理、消毒制度12輸血前檢察和核對(duì)制度13臨床用血質(zhì)量監(jiān)督制度14臨床用血計(jì)劃制度15臨床用血審批制度16檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度17檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度18輸血后感染追蹤和登記報(bào)告制度19輸血不良反應(yīng)登記和報(bào)告處理制度20差錯(cuò)登記、報(bào)告制度21輸血科生物安全防護(hù)制度22安全輸血制度23血型鑒定與交叉配血管理制度24消毒隔離管理制度25血液報(bào)廢處理制度26血袋回收制度27醫(yī)療廢棄物的處理及管理制度28輸血科人員培訓(xùn)制度29輸血科試劑入庫(kù)領(lǐng)用制度30儀器認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)及維修制度3132333435甘美國(guó)際醫(yī)院輸血科 文件編號(hào)：版本/修訂號(hào)：標(biāo)題名稱輸血管理委員會(huì)章程及工作制度生效日期：第 1 頁(yè) 共 頁(yè)一、目的：規(guī)范輸血管理委員會(huì)章程及工作制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、 內(nèi)容：1. 根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第三條規(guī)定，成立臨床輸血管理委員會(huì)。2. 輸血管理委員會(huì)協(xié)助市、區(qū)行政部門更好地貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。3. 臨床輸血委員會(huì)切實(shí)加強(qiáng)我院臨床用血的管理、監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床科學(xué)用血、合理用血的教育和培訓(xùn)，確保臨床輸血安全。4. 臨床輸血委員會(huì)為非常設(shè)機(jī)構(gòu)，定期或臨時(shí)召開(kāi)委員會(huì)會(huì)議，討論、決定、制訂醫(yī)院輸血培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)，日常工作由副主任負(fù)責(zé)。5. 臨床輸血委員會(huì)要認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握本市血液工作方面的法律、法規(guī)及臨床用血相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而推進(jìn)血液工作的科學(xué)化、規(guī)范化管理。6. 臨床輸血委員會(huì)應(yīng)積極推行科學(xué)、合理、有效、安全的輸血理念，做好輸血醫(yī)技人員的技術(shù)考核和教育培訓(xùn)工作；普及輸血的新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新方法，提高輸血科（血庫(kù)）的技術(shù)及管理水平。7. 臨床輸血委員會(huì)應(yīng)履行職責(zé)：定期檢查指導(dǎo)臨床用血管理工作，參與審核、考核、評(píng)定各科用血情況；檢查指導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)用血、合理用血情況。8. 根據(jù)醫(yī)院人事變動(dòng)情況，每23年進(jìn)行一次換屆工作。9. 每年組織召開(kāi)年度工作會(huì)議，總結(jié)本年度醫(yī)院臨床用血情況及布置來(lái)年計(jì)劃。甘美國(guó)際醫(yī)院輸血科文件編號(hào)：版本/修訂號(hào)：標(biāo)題名稱輸血科工作制度生效日期：第 1 頁(yè) 共 頁(yè)一、目的：規(guī)范輸血科工作制度。二、適用范圍：適用于臨床輸血科全體工作人員。三、內(nèi)容：輸血科工作人員必須了解并貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)，以及我院《輸血管理規(guī)定》和補(bǔ)充規(guī)定。輸血科工作人員應(yīng)在輸血管理委員會(huì)和輸血科科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。必須遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守工作崗位，如有特殊情況需暫時(shí)離開(kāi)，必須向有關(guān)人員交待，說(shuō)明去向、事由、時(shí)間并按時(shí)返回。一般輸血，醫(yī)生預(yù)先填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單并逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。護(hù)理人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)及臨床診斷正確無(wú)誤后，抽取血標(biāo)本，由專人送輸血科。急診輸血亦應(yīng)同時(shí)將輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本一并送血庫(kù)，否則應(yīng)立即通知有關(guān)醫(yī)師補(bǔ)齊。輸血科當(dāng)班人員在收到申請(qǐng)單及血樣時(shí)，與送血人員共同認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單上的病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)及臨床診斷，并與血樣標(biāo)簽核對(duì)是否完全相符，如有不符，應(yīng)立即退回重送，經(jīng)核實(shí)無(wú)誤后方可進(jìn)行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)。工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，各項(xiàng)檢驗(yàn)單必須詳細(xì)登記并簽全名。如確遇難以判斷的結(jié)果，應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人或有關(guān)上級(jí)報(bào)告，并認(rèn)真復(fù)查，直至結(jié)果明確無(wú)誤，方可發(fā)血以確保安全。統(tǒng)一使用本地區(qū)中心血站供應(yīng)的血液制品，對(duì)血站送的血液要認(rèn)真檢查，嚴(yán)格核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)采供血機(jī)構(gòu)所發(fā)血液的血型標(biāo)記有誤，或標(biāo)簽內(nèi)容模糊不清，應(yīng)做好記錄，然后通知采供血機(jī)構(gòu)退回復(fù)核。質(zhì)量不符合要求的血液一律退回，不得使用。且應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)姓名、性別、病案號(hào)、科別、床號(hào)、ABO及Rh血型、血液的質(zhì)量和有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出，血液一經(jīng)領(lǐng)出，不得退回。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便復(fù)查。主動(dòng)深入臨床科室，了解輸血情況，密切配合臨床工作需要，大力開(kāi)展成分輸血和臨床用血技術(shù)的研究。臨床輸血一次用血，備血量超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)。1輸血科工作人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。全血、紅細(xì)胞冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在26℃，血液應(yīng)按保存日期的先后排列，分型存放，先存先用。除特殊情況需要保存期短的血例外，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)拒領(lǐng)。1貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，每周消毒兩次；儲(chǔ)血室每日動(dòng)態(tài)滅菌消毒一次；儲(chǔ)血室冰箱內(nèi)空氣及物體表面培養(yǎng)每月一次，需達(dá)合格。1認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄及報(bào)表，儀器設(shè)備及維修記錄，試劑質(zhì)量要有保證，有關(guān)資料需保存十年。1在血液貯存期出現(xiàn)血袋標(biāo)簽破損或血液質(zhì)量問(wèn)題以及保存過(guò)期時(shí)，由輸血科負(fù)責(zé)人寫(xiě)血液報(bào)廢申請(qǐng)單，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)、批準(zhǔn)，即可作出報(bào)廢處理，并作好記錄。1必須嚴(yán)格履行交接班手續(xù)，遇到疑難及特殊情況，及時(shí)向上級(jí)技師及主任請(qǐng)示。輸血科每月需擬定下月用血計(jì)劃交醫(yī)務(wù)科，并統(tǒng)計(jì)當(dāng)月臨床各科用血情況、輸血前檢查、輸血反應(yīng)反饋情況等匯總上報(bào)。 l凡各科室需輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)認(rèn)真填好用血申請(qǐng)單（姓名、科室、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、醫(yī)生簽名），注明用血時(shí)間。字跡需清晰，同時(shí)撕下用于配血的試管上的編號(hào)貼于用血申請(qǐng)單右上角，并寫(xiě)上姓名、床號(hào)、住院號(hào)在配血的試管標(biāo)本上。凡初次在我院輸血治療的患者必須抽靜脈血3毫升做輸血前檢查，每配300毫升血需抽靜脈血3毫升于配血專用的抗凝管內(nèi)，不允許在血庫(kù)填寫(xiě)申請(qǐng)單，貼標(biāo)本。1血標(biāo)本進(jìn)血庫(kù)后，由送驗(yàn)者填寫(xiě)標(biāo)本驗(yàn)收本(包括日期、患者姓名、科室、床號(hào)，要求，送驗(yàn)時(shí)間，送驗(yàn)者簽名），由血庫(kù)工作人員查對(duì)符合后，簽收標(biāo)本，急診手術(shù)備血請(qǐng)注明。1凡門診病人住院后，需再行輸血者，必須另送標(biāo)本；住院病人再次輸血時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)血型，并查對(duì)配血標(biāo)本采集日期，必須確保三天內(nèi)的標(biāo)本。1600毫升以下手術(shù)用血，請(qǐng)予術(shù)前一日上午10點(diǎn)前將交過(guò)費(fèi)的用血申請(qǐng)單送血庫(kù)， 600毫升以上用血，請(qǐng)于術(shù)前二日聯(lián)系，小樣血，特殊要求及成份血均需提前二日通知血庫(kù)，以便與血站聯(lián)系，保證供血。新鮮血，因需作二步檢查，一般當(dāng)日不能使用。請(qǐng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。2不接待家屬或非工作人員送來(lái)的標(biāo)本或取血。2取血時(shí)，需十分慎重，血庫(kù)及病房雙方核對(duì)患者姓名、科室，床號(hào)、血型，獻(xiàn)血員儲(chǔ)血號(hào)、血量，發(fā)血時(shí)間、簽字后方能取血。血液、血制品出庫(kù)后，原則上不可退回，但出庫(kù)時(shí)間短(30分鐘內(nèi))且未開(kāi)封，經(jīng)血庫(kù)工作人員鑒定，根據(jù)實(shí)際情況，可考慮重新儲(chǔ)存。發(fā)血一般一次以一袋血(200毫升)為準(zhǔn)，搶救病人如須二袋以上，需持經(jīng)治醫(yī)生簽名。 2血液制品配好后，原則必須輸注，若因病情變化需延期輸血，延期手術(shù)或死亡、應(yīng)迅速通知血庫(kù)，以免造成浪費(fèi)。2搶救病人，手術(shù)意外，可先配血后交費(fèi)，請(qǐng)按院內(nèi)規(guī)定由科主任簽字。2各科室出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，請(qǐng)及時(shí)與血庫(kù)聯(lián)系。2大力宣傳成份輸血，積極為各科室創(chuàng)造使用成份血的良好條件。2血庫(kù)電話專線專用，謝絕閑人，特別是家屬打電話。甘美國(guó)際醫(yī)院輸血科 文件編號(hào)：版本/修訂號(hào)：標(biāo)題名稱臨床輸血管理制度生效日期：第 1 頁(yè) 共 頁(yè)一、目的：規(guī)范臨床輸血管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、 內(nèi)容：為提高醫(yī)院臨床用血管理水平，保障臨床用血安全，根據(jù)國(guó)家《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。1. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門、輸血科及相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人組成。其主要職責(zé)：①貫徹落實(shí)國(guó)家、地方有關(guān)臨床用血的法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)章制度；②負(fù)責(zé)全院臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)；③指導(dǎo)臨床血液、血液成份和血液制品的合理使用，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的培訓(xùn)和教育；④協(xié)調(diào)處理醫(yī)院臨床輸血工作的重大問(wèn)題。2. 輸血科在醫(yī)院及輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)執(zhí)行臨床用血管理的具體業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)：①血液收發(fā)和交叉配血職能，保障臨床科學(xué)、合理用血的供給；②負(fù)責(zé)臨床用血計(jì)劃的申報(bào)；③對(duì)單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查；④臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)，科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行；⑤參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。3. 醫(yī)院臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給，不得私自組織血源、采集血液及單采血漿。4. 醫(yī)院加強(qiáng)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的培訓(xùn)教育，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約用血，杜絕血液浪費(fèi)和濫用，輸血適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格依照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行，控制2U及2U以下的輸血，杜絕輸“安慰血”、“營(yíng)養(yǎng)血”，并積極推行成份輸血。醫(yī)院各科室臨床成份輸血比例應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。5. 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《輸血技術(shù)規(guī)范》， 使用臨床用血做到科學(xué)、合理，保證輸血安全；輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，按要求填寫(xiě)完整，標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，交輸血科備血。 6. 臨床用血前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范要求對(duì)患者進(jìn)行傳染性指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)符合輸血指征的應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)并存入病歷。對(duì)無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。7. 用血科室應(yīng)積極開(kāi)展自體輸血工作，術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，手術(shù)室內(nèi)自身輸血包括急性等容血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合開(kāi)展自體輸血條件的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，或動(dòng)員親友互助獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作情況作為醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。8. 輸血科配血試驗(yàn)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序，血液收領(lǐng)核查、入庫(kù)登記及儲(chǔ)存管理符合要求，建立健全輸血科規(guī)章制度，并嚴(yán)格依照《寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液冷鏈管理技術(shù)規(guī)范》貯存、運(yùn)輸血液；輸血科所備各型血液及血液制品，應(yīng)有明顯標(biāo)志，按要求保存于不同溫度冰箱或血小板振蕩箱內(nèi)，做好血液貯存冰箱的溫度觀察與記錄。9. 臨床用血由臨床科室醫(yī)務(wù)人員持取血單及專用血液運(yùn)輸箱領(lǐng)??；取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和血液有效期、血型等各項(xiàng)內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可將血液取出血庫(kù)。輸血科不得為取血單項(xiàng)目填寫(xiě)不全、未按規(guī)定審批的用血發(fā)放血液。，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)手續(xù)，由兩人床旁核對(duì)無(wú)誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，輸血記錄應(yīng)包括輸血、開(kāi)始結(jié)束的時(shí)間，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄，填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單。，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在4℃冰箱內(nèi)至少保存24小時(shí)以上。12. 建立醫(yī)院臨床急救用血制度，在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一調(diào)度，確保臨床的急救用血。①急救用血，按醫(yī)院規(guī)定的綠色通道執(zhí)行，事后應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)辦各項(xiàng)用血手續(xù)；②輸血科應(yīng)積極支持和配合，確保血液供應(yīng)，要有24小時(shí)為臨床供血的應(yīng)急能力；③與供血機(jī)構(gòu)保持動(dòng)態(tài)聯(lián)系，掌握總體血量的儲(chǔ)備情況，以便統(tǒng)一調(diào)度；④在緊急情況下，重點(diǎn)保證臨床急救用血，嚴(yán)格控制平診、擇期手術(shù)的臨床用血；⑤積極開(kāi)展臨床用血新技術(shù)與自體輸血的應(yīng)用，保證急救用血。13. 為確保臨床用血規(guī)范化、科學(xué)化管理，醫(yī)院建立臨床用血管理考核制度，定期對(duì)科室用血情況進(jìn)行考核檢查。對(duì)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血規(guī)章制度及操作規(guī)程的，或在臨床用血過(guò)程中由于醫(yī)務(wù)人員過(guò)失，造成不良后果的，由醫(yī)院輸血管理委員會(huì)依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)處理。甘美國(guó)際醫(yī)院輸血科 文件編號(hào)：版本/修訂號(hào)：標(biāo)題名稱質(zhì)量管理制度生效日期：第 1 頁(yè) 共 頁(yè)一、目的：規(guī)范臨床輸血質(zhì)量管理制度。二、適用范圍：適用于輸血科全體工作人員。三、內(nèi)容：為確保安全輸血，輸血科工作人員應(yīng)具有高度責(zé)任感、高度的質(zhì)量意識(shí)及法制觀念，嚴(yán)格執(zhí)行獻(xiàn)血法等有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，隨時(shí)保持頭腦清醒。各種實(shí)驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。各種試劑堅(jiān)持購(gòu)買使用三證齊全產(chǎn)品，所用試劑必須在有效期內(nèi)使用，以保證質(zhì)量。接受標(biāo)本和發(fā)放血液必須堅(jiān)持“查對(duì)”制度，必須做到準(zhǔn)確無(wú)誤后才可簽收、簽發(fā)。血型鑒定和配血試驗(yàn)必須堅(jiān)持復(fù)核制度。兩人上班時(shí)，必須雙人復(fù)查；一人上班時(shí)，本人必須進(jìn)行復(fù)查，并蓋上復(fù)核章、簽上姓名，方可發(fā)出報(bào)告。配血標(biāo)本必須使用近期新鮮的，即要求三天內(nèi)的，若在輸血治療24小時(shí)后或大量輸血1000ml以上，還需配血的，要重抽標(biāo)本方能體現(xiàn)受血者體內(nèi)免疫現(xiàn)狀，以保證配合試驗(yàn)的有效性。工作間安裝空調(diào)，保證任何季節(jié)工作溫度控制在2024