【正文】 輸血科管理制度目錄 12頁輸血科工作制度 3頁臨床輸血全過程管理制度 4頁臨床用血審核制度 5頁輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測管理制度 13頁臨床輸血申請分級管理制度 15頁輸血科交接班及值班制度 17頁急診輸血管理制度 19頁緊急搶救配合性輸血管理制度 20頁Rh(D)陰性輸血管理制度 22頁臨床輸血質(zhì)量控制制度 24頁1輸血科質(zhì)量控制管理制度 25頁1輸血相容性檢測室間質(zhì)量評價(jià)管理制度 26頁1血液及血液制品入庫制度 29頁1血液儲(chǔ)存質(zhì)量管理制度 30頁1血液報(bào)廢管理制度 33頁1信息反饋制度 35頁1貯存式自身輸血管理制度 36頁1臨床用血前評估和用血后效果評價(jià)制度 40頁1配血管理制度 42頁交叉配血復(fù)核制度 43頁2標(biāo)本接收制度 45頁2不合格標(biāo)本處理制度 46頁2標(biāo)本管理制度 4751頁2輸血科人員技能培訓(xùn)考核制度 52頁2實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生管理制度 53頁2儀器設(shè)備管理制度 54頁2輸血科試劑采購及使用管理制度 55頁2輸血科安全管理制度 57頁2消毒工作制度 58頁檔案管理制度 59頁3輸血科垃圾管理制度 60頁3輸血科考勤制度 63頁3差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理制度 64頁3輸血科臨床輸血全程監(jiān)控工作制度 67頁3臨床輸血會(huì)診制度 71頁一. 輸 血 科 工 作 制 度接受標(biāo)本做到二不收（血樣無標(biāo)簽或填寫不清不收，科別、姓名、年齡、床號(hào)不清不收）。交叉配血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查”、“五對”（四查：查科別、查床號(hào)、查病人姓名、查血型。五對：對血型、對住院號(hào)、對血量、對采血日期、對交叉結(jié)果）。庫存血液制品應(yīng)做到“六不發(fā)”（血型不符不發(fā)、血液過期不發(fā)、溶血不發(fā)、有凝塊不發(fā)、有可疑污染及血袋破損不發(fā)、交叉可疑者不發(fā)）。實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真。有疑問的血液制品，必須將其另放別處，并貼好明顯醒目的標(biāo)識(shí)。工作人員發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，必須及時(shí)向科主任匯報(bào)，不得延誤。臨床取血時(shí)，應(yīng)與輸血科人員認(rèn)真核對相關(guān)信息。血液儲(chǔ)存期間禁止開袋。血液出庫后原則上不許退回，如出庫未超過30分鐘，經(jīng)輸血科負(fù)責(zé)人同意并簽字備案后方可退回。一、臨床標(biāo)本采集、送檢操作制度1 血樣采集 采集前，采血護(hù)士確認(rèn)患者的申請單，核對患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等信息（意識(shí)不清的患者核對腕帶），并準(zhǔn)備采血材料。 采集時(shí)，再次明確以下內(nèi)容：正確的采血管；正確的采血量；正確的標(biāo)識(shí)（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)）、采血日期，按要求采集。 采集后，在床邊給血樣貼信息標(biāo)簽，并再次核對血樣標(biāo)識(shí)與申請單信息、血樣質(zhì)量及有無溶血，核對無誤后，采集者在申請單及樣本采集者處簽名后送輸血科，并進(jìn)行護(hù)理記錄。 第一次輸血應(yīng)同時(shí)采集輸血前四項(xiàng)的檢測血樣。2 送檢血樣 血樣送到輸血科后應(yīng)由送血樣人員和輸血科人員一起核對以下信息：（1）血樣信息與申請單信息是否一致。（2）血樣標(biāo)識(shí)的完整性。（3）采血管及采血量及有無溶血。（4）雙方核對無誤后簽收。核對無誤后，輸血科人員填寫《樣本接收記錄表》。 有以下情況，輸血科可拒絕收血樣：（1）血樣標(biāo)識(shí)不完整。（2）血樣信息與申請單信息不一致。（3）標(biāo)本量不足。（4）血樣質(zhì)量有問題。（5）采血者沒有簽字。（6）《臨床輸血申請單》填寫不合格。有以上情況者，輸血科人員填寫《不合格標(biāo)本記錄表》或《不合格輸血申請單記錄表》，并將血樣連同此表退回相關(guān)科室，重新送檢。3 表格《樣本接收記錄表》、《不合格標(biāo)本記錄表》。二、 輸血科備血、發(fā)血操作規(guī)程1 備血 輸血管理委員會(huì)根據(jù)前一年的用血情況和未來發(fā)展趨勢制定年度用血計(jì)劃。 輸血科根據(jù)用血計(jì)劃確定不同種類血液的每周最低庫存水平，保證有充足的血液使用，最大限度的控制血液的過期報(bào)廢。 各科室根據(jù)患者病情制定每周用血計(jì)劃并提前報(bào)輸血科。2 輸血前申請 申請醫(yī)師核查患者輸血指征，考慮是否需要輸血。 患者或其授權(quán)人知情同意輸血，并按要求在輸血知情同意書上簽名。3 用血計(jì)劃確認(rèn) 擇期手術(shù)患者用血應(yīng)在手術(shù)前13天將血樣及輸血申請單送到輸血科。 擇期手術(shù)用血量預(yù)計(jì)大于2000ml以上者，提前23天將血樣、輸血申請單及大量用血申請單送到輸血科，并報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批。 急診用血可隨時(shí)送血樣與輸血申請單至輸血科，用血量大于2000ml以上，可先用血，但要在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦大量用血申請手續(xù)。 對Rh（D）陰性患者或其他稀有血型、小量用血者（≤100ml），血小板、白細(xì)胞、冷沉淀等其他血液制品，輸血科接到申請后應(yīng)盡快與血站聯(lián)系，結(jié)果隨時(shí)電話通知該臨床用血科室。 備血未用者無需扣除備血量血費(fèi)，只須扣除血型鑒定費(fèi)及交叉配血費(fèi)。4 血型鑒定與交叉配血 輸血科對患者血樣常規(guī)進(jìn)行ABO正反定型、Rh（D）定型、不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)，認(rèn)真核對受供血者血樣及輸血申請單信息。 交叉配血必須在鹽水介質(zhì)交叉配血無溶血無凝集的基礎(chǔ)上，再利用凝聚胺交叉配血相合。 交叉配血試驗(yàn)必須兩人復(fù)核簽字，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。 血型鑒定及交叉配血完成，并進(jìn)行再次核對無誤后，檢測者與復(fù)核者簽名。 做完實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本應(yīng)于2~8℃冰箱保存一周，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查。5 血液制品的領(lǐng)取與發(fā)放 科室醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院指定送檢人員持專用取血箱取血，并與輸血科人員共同核對以下項(xiàng)目：（1）受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果。（2）供血者血袋號(hào)、血型、血液類別、血量、有效期、血液有無溶血及血塊、血袋有無滲漏等。（3）核對無誤后，發(fā)血者與取血者雙方在輸血報(bào)告單上簽字，同時(shí)，取血者在《血液入庫至發(fā)血過程登記表》領(lǐng)血者一欄中簽字。 血液制品發(fā)出后原則上不得退回。6 表格《血液入庫至發(fā)血過程登記表》、《不合格輸血申請單記錄表》、《臨床輸血申請單》、《大量用血申請單》、《輸血治療知情同意書》。三、 臨床輸血操作規(guī)程1 臨床護(hù)理人員輸血前核對 血液取回后核對內(nèi)容：主班護(hù)士與另一護(hù)士在輸血前核對患者資料及確認(rèn)血袋相關(guān)信息，包括受血者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、供血者血袋號(hào)、血型、血液品種、血量、有效期、血液有無溶血變質(zhì)、血袋有無滲漏，確認(rèn)無誤后將血液送到患者床邊準(zhǔn)備輸血。 床邊輸血核對內(nèi)容：輸血前，再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型，并與輸血單及血袋標(biāo)簽再次核對，清醒患者確認(rèn)、血型確認(rèn)，對無意識(shí)患者必須進(jìn)行輸血單、床號(hào)、住院號(hào)、腕帶或其他標(biāo)識(shí)的核對，確認(rèn)無誤后方可輸血。2 輸血過程及記錄 核對確認(rèn)無誤后，用裝有濾器的標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，濃縮血小板應(yīng)該使用鹽水預(yù)沖過的輸血器或血小板輸血器。 血液輸注前從冷藏箱內(nèi)取出的血液，在室溫中停留的時(shí)間不得超過30分鐘，血小板取回后應(yīng)立即輸注。 輸注前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)該至少12小時(shí)更換一次。若溫度很高，其更換頻率應(yīng)該更高。 輸血過程應(yīng)先慢后快，輸血前15分鐘要慢，一般為2ml/min，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，一般為5~10ml/min，年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，一般為1~2ml/min，并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血初期10~15分鐘或輸注30~50ml血液時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)人員密切觀察有無不良反應(yīng)。如果發(fā)生輸血不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報(bào)告主管醫(yī)師及時(shí)診治，同時(shí)通知輸血科做必要的原因調(diào)查。 一般情況下，輸血不必加溫血液（但大劑量輸血、新生兒換血治療及冷凝集患者輸血要加溫輸血）。 輸血后將空血袋送回輸血科，保存于2~8℃冰箱24小時(shí)，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查。 有輸血反應(yīng)者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)單報(bào)送輸血科。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，臨床主治醫(yī)師將輸血情況記錄在病歷中。 輸血完畢后，輸血單隨病歷保存。 輸血記錄內(nèi)容：（1）輸血日期與時(shí)間（開始、結(jié)束時(shí)間）。（2）輸注的血液制品種類及血袋數(shù)。（3）輸注的容量。（4）血液制品編號(hào)。（5）有無輸血不良反應(yīng)。（6）核對護(hù)士及輸血護(hù)士簽字。6 表格《輸血不良反應(yīng)單》。三. 臨床用血審核制度根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床輸血審核制度。 、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 ，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 ，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 輸血申請由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，格式規(guī)范，書寫規(guī)范，信息完整，并由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科審核并備血，輸血申請單審核率必須為100%。 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外)。6. 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血(急救用血除外)。7. 同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血(急救用血除外)。 ，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量輸血申請單》，并由科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，申請單由輸血科留存?zhèn)浒?，且大量用血?bào)批審核率必須為100%。，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總值班備案。