【正文】 醫(yī)院輸血科工作手冊(cè) 目 錄 一、崗位職責(zé) 1．臨床輸血管理委員會(huì) /1 2．輸血科主任 /2 3．技術(shù)人員 /2 4．當(dāng)班工作人員 /3 5．質(zhì)量監(jiān)督員 /3 6．衛(wèi)生 員 /4 二、工作制度 7 1．總則 /4 2．臨床輸血管理制度 /4 3．急診輸血管理制度 12 4． Rh（ D）陰性患者輸血管理制度 14 5．血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放制度 16 6．血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 19 7．交叉配血管理制度 22 8．護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 23 9． 工作環(huán)節(jié)交接制度 26 10． 差錯(cuò)事故登記、報(bào)告和處理制度 27 11．輸血 不良反應(yīng)處理制度 29 12．臨床輸血信息反饋制度 31 13．儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)制度 32 14．血液報(bào)廢審批與處理制度 33 15． 感染管理制度 34 16． 消毒隔離制度 40 17． AIDS 登記和報(bào)告制度 41 18． 輸血文檔保存管理制度 41 19． 貯存式自身輸血管理制度 43 20． 職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度 45 21． 計(jì)算機(jī)信息管理制度 46 22． 治療性血液成分單采和置換術(shù)管理制度 47 三、技術(shù)操作規(guī)程 49 1． ABO 和 Rh（ D）血型鑒定操作規(guī)程 49 2．交叉配血試驗(yàn)操作規(guī)程 55 3．紅 細(xì)胞血型抗體篩選、鑒定操作規(guī)程 59 4．免疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查操作規(guī)程 64 四、儀器操作規(guī)程 98 1． 4℃貯血冰箱操作規(guī)程 98 2． 20℃低溫冰箱操作規(guī)程 98 3． 普通離心機(jī)（ 802B）操作規(guī)程 99 4．臺(tái)式血型血清學(xué)專(zhuān)用離心機(jī)（ Kubota Seromatic Ⅱ）操作規(guī)程 100 5．顯微鏡（ OLYMPUS CH30）操作規(guī)程 101 6．電 熱恒溫水 浴箱（ ）操作規(guī)程 101 7． 水浴振蕩儀（ HZSH）操作規(guī)程 102 8．冰凍血漿解凍儀（ KJXⅡ）操作規(guī)程 103 9． 血小板恒溫振蕩保存箱 XHZIB 操作規(guī)程 104 五、相關(guān)記錄 105 1．血液入庫(kù)記錄表（本） 105 2．臨床輸血申請(qǐng)單 106 3．臨床輸血 2020ml 以上審批表 107 4． 輸血治療同意書(shū) 108 5． 貯存式自身輸血 申請(qǐng)表（本） 109 6． 血清學(xué)特殊檢驗(yàn)申請(qǐng)單 110 7． 交叉配血標(biāo)本登記表（本 ） 111 8． 血型鑒定及交叉配血登記表（本） 112 9． 血液出庫(kù)記錄表（本） 113 10．血液出入量月統(tǒng)計(jì)表 114 11．輸血不良反應(yīng)記錄表（本） 115 12. 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單……… ………………………………… 116 13．血液報(bào)廢記錄表（本） 117 14． 冰箱溫度記錄表（本） 118 15． 儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)記錄表（ 本） 119 16．實(shí)驗(yàn)室清潔、消毒記錄表（本） 120 17．值班、交接班記錄表（本） 121 18．交叉配血試驗(yàn)原始記錄表（本） 122 19．血型鑒定報(bào)告單 123 20．交叉配血報(bào)告單 124 21． 發(fā)血記錄單 125 22． 輸血記錄單 126 23．領(lǐng)血記帳單 127 24．血型血清學(xué)試驗(yàn)原始記錄表（本） 128 25． 血型血清學(xué)試驗(yàn)報(bào)告單 129 26． 產(chǎn)前免 疫性抗體及新生兒溶血病檢查原始記錄表（本） 130 27．免 疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查原始記錄表（本 ） 131 28． 常用試劑質(zhì)控記錄表 （本） 132 29．輸 血過(guò)程質(zhì)量控制記錄表（本） 133 30．輸血科月統(tǒng)計(jì)表 134 31．輸 血科差錯(cuò)事故登記、報(bào)告及處理記錄 135 七、附錄 161 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 161 2．臨床輸血技術(shù)規(guī)范 165 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科基本要求（試行） 190 4．醫(yī) 療機(jī)構(gòu)臨床輸血質(zhì)量評(píng)估細(xì)則（試行） 197 5．輸血科常用設(shè)備、試劑、耗材一覽表 202 6． 擇 期手術(shù)患者輸血服務(wù)指南 205 7． 國(guó)外最新輸血醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)選編 210 輸血前相容性試驗(yàn)操作指南 210 英國(guó)紅細(xì)胞臨床應(yīng)用指南 239 血小板輸注指南 251 FFP、冷沉淀及冷上清應(yīng)用指南 279 日本輻照血液和血液成分預(yù)防 PTGVHD 指南 291 患者的識(shí)別：?jiǎn)栴}和可能的解決方案 301 與輸血相關(guān)的可預(yù)防差錯(cuò)的來(lái)源 311 一、崗位職責(zé) 1. 臨床輸血管理委員會(huì) 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》的要求，成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)。臨床輸血管理委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。 臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理輸血、科學(xué)輸血的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展。 指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。 負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行輸血知識(shí)及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。 解決臨床輸血過(guò)程中存在的具體問(wèn)題，負(fù)責(zé)組織對(duì)臨床輸血過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題的會(huì)診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。 促進(jìn)科學(xué)、合理輸 血，推廣成分輸血，盡量少用全血，督促開(kāi)展自身輸血。 審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。 為保證臨床合理用血，有權(quán)禁止給無(wú)輸血指征的患者輸血以及其他浪費(fèi)血液資源的現(xiàn)象。 對(duì)嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，造成嚴(yán)重后果的責(zé)任人予以教育以及差錯(cuò)事故的認(rèn)定、懲罰。 協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師與輸血科人員關(guān)于使用血液及其成分的不同意見(jiàn)；協(xié)調(diào)和裁決在血液及其成分使用過(guò)程中的醫(yī)療糾紛。 促進(jìn)輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，對(duì)輸血科準(zhǔn)備開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及將要引進(jìn) 的設(shè)備進(jìn)行論證，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。 組織制定輸血管理方面的崗位職責(zé)、工作制度、操作規(guī)程及相關(guān)記錄表單，并定期檢查落實(shí)情況。 臨床輸血管理委員會(huì)每年至少召開(kāi)一次工作會(huì)議，對(duì)全院輸血工作進(jìn)行年度工作總結(jié)，集中討論輸血工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，并制定下一年度工作計(jì)劃。 臨床輸血管理委員會(huì)每年組織 1～ 2 次全院輸血知識(shí)學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷提高臨床輸血技術(shù)水平。 2. 輸血科主任 在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下制定本科崗位職責(zé)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量評(píng)定標(biāo) 準(zhǔn)，并組織實(shí)施。 制定年度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施，做到有檢查，有總結(jié)。定期向主管部門(mén)匯報(bào)輸血工作情況。 根據(jù)本院醫(yī)療需要，定期向市中心血站申報(bào)用血計(jì)劃，貯備一定數(shù)量的血液，確保臨床醫(yī)療用血的需求。 督促全科人員遵守醫(yī)院及本科制定的各項(xiàng)工作制度，履行規(guī)定的職責(zé)，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程操作。經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)療安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，指導(dǎo)進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)，做好各級(jí)技術(shù)人員的考核工作。 定期組織本科人員進(jìn)行政治學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高 科室人員的政治素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)肅考勤制度，杜絕人情考勤。 經(jīng)常對(duì)本科室的各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，擬定貯血計(jì)劃，遇有庫(kù)存銳減及用血偏型等情況及時(shí)與血站聯(lián)系，保持血液的供求平衡。 及時(shí)解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題，如疑難或特殊血型的鑒定及交叉配血、免疫血液學(xué)診斷等。 督促科室做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的使用、維修和保養(yǎng)情況。對(duì)科室所需耗材的增補(bǔ)應(yīng)做到及時(shí)、節(jié)約。 加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，了解用血情況，積極推廣輸血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參 與疑難病例的輸血會(huì)診。 通過(guò)室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，加強(qiáng)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)的質(zhì)量控制。通過(guò)向臨床科室發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。 組織實(shí)施本科承擔(dān)的教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流等各項(xiàng)任務(wù)。 3. 技術(shù)人員 上崗前必須經(jīng)過(guò)輸血專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血技術(shù)工作。 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選、交叉配血等技術(shù)工作。 協(xié)助科主任做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計(jì)工作，定期對(duì)科室儀器設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)。 協(xié)助科主任督促本科工作人員遵守各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程操作，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。 協(xié)助科主任做好本科技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員按計(jì)劃完成學(xué)習(xí)任務(wù)。 了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，結(jié)合本科實(shí)際，推廣輸血新技術(shù)，促進(jìn)輸血事業(yè)發(fā)展。 加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，推廣成分輸血，指導(dǎo)臨床科室合理用血，參與疑難病例的輸血會(huì)診。如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，協(xié)助臨床科室分析原因。 參加科室值班。 4. 當(dāng)班工作人員 檢查并準(zhǔn)備好當(dāng)天所需使用的 各種試劑及器材。 負(fù)責(zé)接收、核對(duì)并記錄臨床科室送來(lái)的受血者的血標(biāo)本及《臨床輸血申請(qǐng)單》。 負(fù)責(zé)臨床用血的血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗(yàn)（急診優(yōu)先），通知電腦系統(tǒng)收費(fèi)。如發(fā)現(xiàn)未交費(fèi)的急診患者應(yīng)做好記錄并與臨床保持聯(lián)系，防止漏收費(fèi)。 配血合格后通知臨床科室的醫(yī)務(wù)人員取血，取血與發(fā)血者雙方需仔細(xì)核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。 根據(jù)臨床用血及庫(kù)存情況負(fù)責(zé)與血站預(yù)約血液及其成分。 負(fù)責(zé)接收血站送來(lái)的血液及其成分，清點(diǎn)品種、數(shù)量，檢查質(zhì)量、日期等無(wú)誤后 簽名、登記入庫(kù)，對(duì)血站供應(yīng)的全血及紅細(xì)胞制品應(yīng)按要求復(fù)查血型。 血液入庫(kù)按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于籃中或金屬架上，在專(zhuān)用冰箱的不同層或不同的專(zhuān)用冰箱內(nèi)存放，并有明顯標(biāo)識(shí)。定期觀察冰箱溫度并做好記錄。 負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)咨詢，遇到不能解決的臨床輸血疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)向上級(jí)技術(shù)人員或科主任匯報(bào)。 下班前負(fù)責(zé)清理和消毒實(shí)驗(yàn)工作臺(tái)，將當(dāng)日血標(biāo)本整理后放入冰箱，處理超過(guò)保存期的血標(biāo)本。做好當(dāng)日進(jìn)出血液量統(tǒng)計(jì)及輸血費(fèi)用核對(duì)工作，做好交接班。 有兩位以上同時(shí)當(dāng)班 者，可設(shè)主班與副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根據(jù)工作情況由科主任分配任務(wù)并制定相應(yīng)崗位職責(zé)，做到各司其職。 5. 質(zhì)量監(jiān)督員 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科業(yè)務(wù)技術(shù)的全面質(zhì)量監(jiān)督。 質(zhì)量監(jiān)督員必須堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，熟練掌握輸血科專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)。 協(xié)助科主任對(duì)貯血、發(fā)血、血標(biāo)本接收、血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)等各工作環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故隱患及時(shí)向科主任報(bào)告。 對(duì)違反操作規(guī)程的行為及時(shí)予以制止并指正，如遭到當(dāng)事人的拒絕，有義務(wù)向科主任報(bào)告。 協(xié)助 科主任做好室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。室內(nèi)質(zhì)量考核可每月一次，室間質(zhì)量評(píng)價(jià)可每年一次，由科室研究決定。 每月檢查一次科室相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng)、涂改、漏記、錯(cuò)記等情況及時(shí)向科主任報(bào)告，并提出改進(jìn)措施。 6. 衛(wèi)生員 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按要求完成科內(nèi)實(shí)驗(yàn)用具的清潔消毒工作。 試管架、配血板用消毒液浸泡 30 分鐘。 每天更換消毒盤(pán)內(nèi)的消毒液。 保持室內(nèi)整潔，每日對(duì)臺(tái)、桌、地面用消毒液消毒兩次，發(fā)現(xiàn)污物及時(shí)清理。 負(fù)責(zé)本科人員工作服及值班用被服等的清洗 及領(lǐng)取。 負(fù)責(zé)領(lǐng)取科內(nèi)用的各種耗材。 遵守《感染管理制度》及《消毒隔離制度》。 二、工作制度 1. 總則 輸血科工作人員必須具有高度的責(zé)任感、豐富的輸血專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)，必須熱情、周到地為患者和臨床服務(wù)。上班時(shí)儀表端莊，服裝整潔，語(yǔ)言文明。 輸血科工作人員必須以國(guó)家制定的法律法規(guī)為指導(dǎo)原則開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作。 臨床用血必須嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。 醫(yī)療廢物處 理及輸血科感染管理要符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》要求。 輸血前對(duì)受血者進(jìn)行傳染病檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》的要求。 所有試劑、器材要求具有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)，所有儀器設(shè)備符合質(zhì)量要求，并定期維護(hù)及校準(zhǔn)。 所有實(shí)驗(yàn)技術(shù)要按照操作規(guī)程操作，并做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。 《血液出入庫(kù)登記本》、《交叉配血標(biāo)本登記本》、《臨床輸血申請(qǐng)單》等資料必須妥善保存 10 年，電子記錄要有良 好的備份。冰箱溫度記錄及消毒記錄須保存1年。 輸血雖然是醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)人員共同完成的一項(xiàng)治療任務(wù)，但輸血科起著重要的把關(guān)作用，要求做到：“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使每一個(gè)過(guò)程和方法都有章可循，有證據(jù)可查。 有關(guān)規(guī)定須告知臨床科室。 2. 臨床輸血管理制度 為保證臨床用血安全、合理、有效，避免濫用血液、減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。 輸血科應(yīng)認(rèn)真做好用血計(jì)劃，庫(kù) 存血液應(yīng)盡量在 2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。一般認(rèn)為，庫(kù)存的血量應(yīng)是全月用血總量的 1/4～ 1/8。血型按 O、 A、 B、 AB 大約 3:1:1:1 的比例貯備，使供應(yīng)不致脫節(jié)。 凡需申請(qǐng)輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血