【正文】 醫(yī)院輸血科工作手冊 目 錄 一、崗位職責 1．臨床輸血管理委員會 /1 2．輸血科主任 /2 3．技術(shù)人員 /2 4．當班工作人員 /3 5．質(zhì)量監(jiān)督員 /3 6．衛(wèi)生 員 /4 二、工作制度 7 1．總則 /4 2．臨床輸血管理制度 /4 3．急診輸血管理制度 12 4． Rh（ D）陰性患者輸血管理制度 14 5．血液入庫、貯存、發(fā)放制度 16 6．血標本的采集與送檢管理制度 19 7．交叉配血管理制度 22 8．護士執(zhí)行輸血管理制度 23 9． 工作環(huán)節(jié)交接制度 26 10． 差錯事故登記、報告和處理制度 27 11．輸血 不良反應(yīng)處理制度 29 12．臨床輸血信息反饋制度 31 13．儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)制度 32 14．血液報廢審批與處理制度 33 15． 感染管理制度 34 16． 消毒隔離制度 40 17． AIDS 登記和報告制度 41 18． 輸血文檔保存管理制度 41 19． 貯存式自身輸血管理制度 43 20． 職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度 45 21． 計算機信息管理制度 46 22． 治療性血液成分單采和置換術(shù)管理制度 47 三、技術(shù)操作規(guī)程 49 1． ABO 和 Rh（ D）血型鑒定操作規(guī)程 49 2．交叉配血試驗操作規(guī)程 55 3．紅 細胞血型抗體篩選、鑒定操作規(guī)程 59 4．免疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查操作規(guī)程 64 四、儀器操作規(guī)程 98 1． 4℃貯血冰箱操作規(guī)程 98 2． 20℃低溫冰箱操作規(guī)程 98 3． 普通離心機（ 802B）操作規(guī)程 99 4．臺式血型血清學(xué)專用離心機（ Kubota Seromatic Ⅱ）操作規(guī)程 100 5．顯微鏡（ OLYMPUS CH30）操作規(guī)程 101 6．電 熱恒溫水 浴箱（ ）操作規(guī)程 101 7． 水浴振蕩儀（ HZSH）操作規(guī)程 102 8．冰凍血漿解凍儀（ KJXⅡ）操作規(guī)程 103 9． 血小板恒溫振蕩保存箱 XHZIB 操作規(guī)程 104 五、相關(guān)記錄 105 1．血液入庫記錄表（本） 105 2．臨床輸血申請單 106 3．臨床輸血 2020ml 以上審批表 107 4． 輸血治療同意書 108 5． 貯存式自身輸血 申請表（本） 109 6． 血清學(xué)特殊檢驗申請單 110 7． 交叉配血標本登記表（本 ） 111 8． 血型鑒定及交叉配血登記表（本） 112 9． 血液出庫記錄表（本） 113 10．血液出入量月統(tǒng)計表 114 11．輸血不良反應(yīng)記錄表（本） 115 12. 輸血不良反應(yīng)回報單……… ………………………………… 116 13．血液報廢記錄表（本） 117 14． 冰箱溫度記錄表（本） 118 15． 儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)記錄表（ 本） 119 16．實驗室清潔、消毒記錄表（本） 120 17．值班、交接班記錄表（本） 121 18．交叉配血試驗原始記錄表（本） 122 19．血型鑒定報告單 123 20．交叉配血報告單 124 21． 發(fā)血記錄單 125 22． 輸血記錄單 126 23．領(lǐng)血記帳單 127 24．血型血清學(xué)試驗原始記錄表（本） 128 25． 血型血清學(xué)試驗報告單 129 26． 產(chǎn)前免 疫性抗體及新生兒溶血病檢查原始記錄表（本） 130 27．免 疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查原始記錄表（本 ） 131 28． 常用試劑質(zhì)控記錄表 （本） 132 29．輸 血過程質(zhì)量控制記錄表（本） 133 30．輸血科月統(tǒng)計表 134 31．輸 血科差錯事故登記、報告及處理記錄 135 七、附錄 161 1．醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 161 2．臨床輸血技術(shù)規(guī)范 165 3．醫(yī)療機構(gòu)輸血科基本要求（試行） 190 4．醫(yī) 療機構(gòu)臨床輸血質(zhì)量評估細則（試行） 197 5．輸血科常用設(shè)備、試劑、耗材一覽表 202 6． 擇 期手術(shù)患者輸血服務(wù)指南 205 7． 國外最新輸血醫(yī)學(xué)文獻選編 210 輸血前相容性試驗操作指南 210 英國紅細胞臨床應(yīng)用指南 239 血小板輸注指南 251 FFP、冷沉淀及冷上清應(yīng)用指南 279 日本輻照血液和血液成分預(yù)防 PTGVHD 指南 291 患者的識別：問題和可能的解決方案 301 與輸血相關(guān)的可預(yù)防差錯的來源 311 一、崗位職責 1. 臨床輸血管理委員會 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血 技術(shù)規(guī)范》的要求，成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責人組成。 臨床輸血管理委員會負責臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理輸血、科學(xué)輸血的教育和培訓(xùn)，促進輸血新技術(shù)、新項目的開展。 指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。 負責對全員進行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。 解決臨床輸血過程中存在的具體問題，負責組織對臨床輸血過程中遇到的疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。 促進科學(xué)、合理輸 血，推廣成分輸血，盡量少用全血，督促開展自身輸血。 審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。 為保證臨床合理用血，有權(quán)禁止給無輸血指征的患者輸血以及其他浪費血液資源的現(xiàn)象。 對嚴重違反《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，造成嚴重后果的責任人予以教育以及差錯事故的認定、懲罰。 協(xié)調(diào)臨床醫(yī)師與輸血科人員關(guān)于使用血液及其成分的不同意見；協(xié)調(diào)和裁決在血液及其成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。 促進輸血新技術(shù)、新項目的開展，對輸血科準備開展的新技術(shù)、新項目及將要引進 的設(shè)備進行論證，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。 組織制定輸血管理方面的崗位職責、工作制度、操作規(guī)程及相關(guān)記錄表單，并定期檢查落實情況。 臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸血工作進行年度工作總結(jié)，集中討論輸血工作中存在的問題，提出改進措施，并制定下一年度工作計劃。 臨床輸血管理委員會每年組織 1～ 2 次全院輸血知識學(xué)術(shù)活動，不斷提高臨床輸血技術(shù)水平。 2. 輸血科主任 在業(yè)務(wù)副院長及臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下制定本科崗位職責、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程及質(zhì)量評定標 準，并組織實施。 制定年度計劃和長遠規(guī)劃，并認真組織實施，做到有檢查，有總結(jié)。定期向主管部門匯報輸血工作情況。 根據(jù)本院醫(yī)療需要，定期向市中心血站申報用血計劃，貯備一定數(shù)量的血液，確保臨床醫(yī)療用血的需求。 督促全科人員遵守醫(yī)院及本科制定的各項工作制度，履行規(guī)定的職責，嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程操作。經(jīng)常進行醫(yī)療安全教育，嚴防差錯事故的發(fā)生。 加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，指導(dǎo)進修及實習人員按計劃完成學(xué)習任務(wù)，做好各級技術(shù)人員的考核工作。 定期組織本科人員進行政治學(xué)習和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高 科室人員的政治素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平，嚴肅考勤制度，杜絕人情考勤。 經(jīng)常對本科室的各項工作環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，擬定貯血計劃，遇有庫存銳減及用血偏型等情況及時與血站聯(lián)系，保持血液的供求平衡。 及時解決本科復(fù)雜、疑難技術(shù)問題，如疑難或特殊血型的鑒定及交叉配血、免疫血液學(xué)診斷等。 督促科室做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計及上報工作。經(jīng)常檢查儀器設(shè)備的使用、維修和保養(yǎng)情況。對科室所需耗材的增補應(yīng)做到及時、節(jié)約。 加強與臨床科室的聯(lián)系，了解用血情況，積極推廣輸血新技術(shù)，指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，參 與疑難病例的輸血會診。 通過室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評價，加強血型鑒定和交叉配血試驗的質(zhì)量控制。通過向臨床科室發(fā)放調(diào)查問卷，不斷改善服務(wù)質(zhì)量。 組織實施本科承擔的教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流等各項任務(wù)。 3. 技術(shù)人員 上崗前必須經(jīng)過輸血專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并取得上崗資格證的衛(wèi)生技術(shù)人員才能從事輸血技術(shù)工作。 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責貯血、發(fā)血、血標本接收、血型鑒定、抗體篩選、交叉配血等技術(shù)工作。 協(xié)助科主任做好原始資料的登記、保存、統(tǒng)計工作，定期對科室儀器設(shè)備進行保養(yǎng)。 協(xié)助科主任督促本科工作人員遵守各項工作制度，嚴格按照技術(shù)操作規(guī)程操作，防止差錯事故的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時向科主任匯報。 協(xié)助科主任做好本科技術(shù)人員的培訓(xùn)、考核工作，指導(dǎo)實習和進修人員按計劃完成學(xué)習任務(wù)。 了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，結(jié)合本科實際，推廣輸血新技術(shù)，促進輸血事業(yè)發(fā)展。 加強與臨床科室的聯(lián)系，推廣成分輸血，指導(dǎo)臨床科室合理用血，參與疑難病例的輸血會診。如發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，協(xié)助臨床科室分析原因。 參加科室值班。 4. 當班工作人員 檢查并準備好當天所需使用的 各種試劑及器材。 負責接收、核對并記錄臨床科室送來的受血者的血標本及《臨床輸血申請單》。 負責臨床用血的血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及其他血型血清學(xué)試驗（急診優(yōu)先），通知電腦系統(tǒng)收費。如發(fā)現(xiàn)未交費的急診患者應(yīng)做好記錄并與臨床保持聯(lián)系，防止漏收費。 配血合格后通知臨床科室的醫(yī)務(wù)人員取血，取血與發(fā)血者雙方需仔細核對，準確無誤后共同簽名方可將血液發(fā)出。 根據(jù)臨床用血及庫存情況負責與血站預(yù)約血液及其成分。 負責接收血站送來的血液及其成分，清點品種、數(shù)量，檢查質(zhì)量、日期等無誤后 簽名、登記入庫，對血站供應(yīng)的全血及紅細胞制品應(yīng)按要求復(fù)查血型。 血液入庫按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別豎立放置于籃中或金屬架上，在專用冰箱的不同層或不同的專用冰箱內(nèi)存放，并有明顯標識。定期觀察冰箱溫度并做好記錄。 負責臨床輸血技術(shù)咨詢，遇到不能解決的臨床輸血疑難問題時應(yīng)向上級技術(shù)人員或科主任匯報。 下班前負責清理和消毒實驗工作臺，將當日血標本整理后放入冰箱，處理超過保存期的血標本。做好當日進出血液量統(tǒng)計及輸血費用核對工作，做好交接班。 有兩位以上同時當班 者，可設(shè)主班與副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根據(jù)工作情況由科主任分配任務(wù)并制定相應(yīng)崗位職責，做到各司其職。 5. 質(zhì)量監(jiān)督員 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科業(yè)務(wù)技術(shù)的全面質(zhì)量監(jiān)督。 質(zhì)量監(jiān)督員必須堅持原則，作風正派，熟練掌握輸血科專業(yè)技術(shù)知識。 協(xié)助科主任對貯血、發(fā)血、血標本接收、血型鑒定、抗體篩選及交叉配血試驗等各工作環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)差錯事故隱患及時向科主任報告。 對違反操作規(guī)程的行為及時予以制止并指正，如遭到當事人的拒絕，有義務(wù)向科主任報告。 協(xié)助 科主任做好室內(nèi)質(zhì)量考核和室間質(zhì)量評價。室內(nèi)質(zhì)量考核可每月一次，室間質(zhì)量評價可每年一次，由科室研究決定。 每月檢查一次科室相關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)缺項、涂改、漏記、錯記等情況及時向科主任報告，并提出改進措施。 6. 衛(wèi)生員 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按要求完成科內(nèi)實驗用具的清潔消毒工作。 試管架、配血板用消毒液浸泡 30 分鐘。 每天更換消毒盤內(nèi)的消毒液。 保持室內(nèi)整潔，每日對臺、桌、地面用消毒液消毒兩次，發(fā)現(xiàn)污物及時清理。 負責本科人員工作服及值班用被服等的清洗 及領(lǐng)取。 負責領(lǐng)取科內(nèi)用的各種耗材。 遵守《感染管理制度》及《消毒隔離制度》。 二、工作制度 1. 總則 輸血科工作人員必須具有高度的責任感、豐富的輸血專業(yè)理論知識，必須熱情、周到地為患者和臨床服務(wù)。上班時儀表端莊，服裝整潔，語言文明。 輸血科工作人員必須以國家制定的法律法規(guī)為指導(dǎo)原則開展專業(yè)技術(shù)工作。 臨床用血必須嚴格按照《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。 醫(yī)療廢物處 理及輸血科感染管理要符合《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》要求。 輸血前對受血者進行傳染病檢測的實驗室要符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》的要求。 所有試劑、器材要求具有國家正式批準文號，所有儀器設(shè)備符合質(zhì)量要求，并定期維護及校準。 所有實驗技術(shù)要按照操作規(guī)程操作，并做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評。 《血液出入庫登記本》、《交叉配血標本登記本》、《臨床輸血申請單》等資料必須妥善保存 10 年，電子記錄要有良 好的備份。冰箱溫度記錄及消毒記錄須保存1年。 輸血雖然是醫(yī)生、護士和技術(shù)人員共同完成的一項治療任務(wù)，但輸血科起著重要的把關(guān)作用，要求做到：“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源”，使每一個過程和方法都有章可循，有證據(jù)可查。 有關(guān)規(guī)定須告知臨床科室。 2. 臨床輸血管理制度 為保證臨床用血安全、合理、有效，避免濫用血液、減少輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定本制度。 輸血科應(yīng)認真做好用血計劃，庫 存血液應(yīng)盡量在 2周內(nèi)周轉(zhuǎn)。一般認為，庫存的血量應(yīng)是全月用血總量的 1/4～ 1/8。血型按 O、 A、 B、 AB 大約 3:1:1:1 的比例貯備，使供應(yīng)不致脫節(jié)。 凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關(guān)檢查，內(nèi)容包括血型、血