【正文】 2022年慢性病培訓(xùn) 社區(qū)高血壓的規(guī)范、分類管理 溫州市疾病預(yù)防控制中心 邵永強(qiáng) 2022年慢性病培訓(xùn) ? 2022年工作回顧 ? ..\..\ 2022年慢性病培訓(xùn) 一、背景 ? 全球高血壓狀況 (WHO) ? 全球 10億高血壓患者 (中國(guó) 2億人） ? 全球 710 萬(wàn) 人由于血壓升高而過(guò)早死亡（中國(guó) 150萬(wàn)人） ? 亞太隊(duì)列表明 66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) ? 中國(guó)每年 300萬(wàn)人死于心血管病 ? 全國(guó)高血壓人群知曉率 30%，治療率 25%，控制率 6%； ? 任務(wù)來(lái)源： 《 中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn) 》 ， 常用慢性病技術(shù)方案 \2022中國(guó)高血壓防治指南 .pdf； 常用慢性病技術(shù)方案 \浙衛(wèi)發(fā)〔 2022〕 290號(hào) 省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范 .doc； 常用慢性病技術(shù)方案 ； 常用慢性病技術(shù)方案 \中國(guó)高血壓防治指南 (2022年基層版 ).pdf； 常用慢性病技術(shù)方案 \衛(wèi)辦疾控發(fā) 〔 2022〕 172號(hào) 關(guān)于印發(fā)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案 .doc 2022年慢性病培訓(xùn) 二、目標(biāo)與職責(zé)分工 ? 結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，各社區(qū)按不同高血壓管理等級(jí)進(jìn)行分類管理 規(guī)范附錄 \規(guī)范高血壓社區(qū)管理等級(jí)評(píng)定指標(biāo) .doc。 規(guī)范附錄 \規(guī)范：高血壓社區(qū)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) .doc ? 一般的社區(qū)基本管理級(jí)（第 1級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理；已有一定工作基礎(chǔ)參照標(biāo)準(zhǔn)管理級(jí)（第 2級(jí)）管理，并努力達(dá)到綜合管理級(jí)（第 3級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)； ? 主要指標(biāo)： ? 以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位， 35歲以上常住人群管理率達(dá)到 60%；常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到 95%以上 ? 高血壓患者檢出率達(dá) 8%以上 ? 檢出的高血壓患者管理率達(dá)到 90%以上，規(guī)范管理率達(dá)到 60%以上； ? 血壓水平知曉率 70%以上，服藥率 60%以上，血壓控制率 30%以上； ? 腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降 2022年慢性病培訓(xùn) 職責(zé)分工 ? 堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)管理、專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、群眾參與”原則，組建完善的高血壓社區(qū)綜合防治管理網(wǎng)絡(luò)和工作網(wǎng)絡(luò) ? 各級(jí)衛(wèi)生行政部門：領(lǐng)導(dǎo)組織和部門協(xié)調(diào) ? 專業(yè)防治機(jī)構(gòu)（疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)）：專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和信息管理 ? 綜合性醫(yī)院：技術(shù)支持 ? 基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：具體實(shí)施 。 2022年慢性病培訓(xùn) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé) ? 配備相應(yīng)社區(qū)防治人員，設(shè)專 /兼職信息和質(zhì)控管理員各 1名 。 ? 制定適宜的 高血壓綜合防治工作計(jì)劃 并組織實(shí)施 組織開(kāi)展社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)； ? 組織開(kāi)展高血壓健康教育和健康促進(jìn)； ? 通過(guò)實(shí)施 35歲以上首診病人測(cè)血壓、 居民健康檔案動(dòng)態(tài)管理和定期健康體檢等制度， 提高高血壓患者和高危人群檢出率 。 ? 對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù) ? 對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層，實(shí)施 分級(jí)隨訪管理 ，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)轉(zhuǎn)診。 ? 開(kāi)展高血壓相關(guān) 疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè) ； 動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)高血壓及相關(guān)疾病情況 ? 組織開(kāi)展高血壓綜合防治 內(nèi)部質(zhì)量控制和效果評(píng)估 (至少 3月 1次 )；統(tǒng)計(jì)、整理和上報(bào)社區(qū)高血壓綜合防治工作資料； 2022年慢性病培訓(xùn) 三、高血壓分類管理具體工作要求 實(shí)行全人群分類管理 2022年慢性病培訓(xùn) 一般人群管理 ? 一般人群對(duì)象及判定標(biāo)準(zhǔn) ? 血壓正常者（收縮壓 120mmHg且舒張壓 80mmHg） ? 正常高值血壓（收縮壓介于 120139 mmHg和 /或舒張壓介于 8089 mmHg）不伴有 任何危險(xiǎn)因素者 ? 以年齡 35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住 6個(gè)月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口； 2022年慢性病培訓(xùn) 一般人群管理要求 ? 組織開(kāi)展多種形式的健康教育 重點(diǎn)向一般人群傳授高血壓防治的知識(shí)和技能，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式； ? 具體指標(biāo) ? 利用社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳， 每季更新不少于 1次 ? 舉辦知識(shí)講座、知識(shí)競(jìng)賽或咨詢服務(wù)， 每季不少于 1次 ? 發(fā)放高血壓健康教育資料， 每戶家庭不少于 1份 ? 結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會(huì)進(jìn)行口頭宣傳教育 ? 規(guī)范開(kāi)展一般人群健康檔案建檔工作 ， 至少兩年更新 1次健康檔案信息 ， ? 為一般人群至少每?jī)赡隃y(cè)量 1次血壓 2022年慢性病培訓(xùn) 高血壓高危人群管理 高危人群對(duì)象 正常高值血壓 （收縮壓 120～ 139mmHg和 /或舒張壓 80～ 89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者 ： ? 男性＞ 55歲，女性＞ 65歲； ? 超重或肥胖（ BMI≥24 kg/m2和 /或腰圍男性 ≥85cm，女性 ≥ 80cm）； ? 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）； ? 吸煙； ? 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒 ≥100m1且每周飲酒 ≥4次）； ? 長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量 ≥10克 /日）； ? 缺乏體力活動(dòng)； ? 血脂異常：膽固醇 ≥(200mg/dl)或低密度脂蛋白 ≥ mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白 ＜ (40mg/dl)或甘油三酯 ≥(150mg/dl)； ? 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖 ≥(110mg/dl)或餐后 2小時(shí)血糖 (140mg/dl) 2022年慢性病培訓(xùn) 高血壓高危人群 發(fā)現(xiàn) 建立健康檔案 通過(guò)社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測(cè)量和病史詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群和患者 ? 優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息 ? 缺點(diǎn)：需要較多資源支持 健康體檢 利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別一般人群和高血壓高危人群，檢出高血壓患者，特別是無(wú)癥狀高血壓患者 ? 優(yōu)點(diǎn)：與現(xiàn)有工作相結(jié)合節(jié)省資源，同時(shí)收集相關(guān)信息 ? 缺點(diǎn)：需要相對(duì)集中資源 機(jī)會(huì)性篩查 ? 通過(guò)日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者 ? 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低 ? 缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出高危人群和患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū) 2022年慢性病培訓(xùn) 35歲以上首診病人測(cè)量血壓 35歲以上首診病人測(cè)量血壓 早期發(fā)現(xiàn)高危及患者主要途徑，識(shí)別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。 ? 優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高 ? 缺點(diǎn)：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合 ? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診 HIS系統(tǒng)，強(qiáng)制對(duì) 35歲以上就診患者進(jìn)行測(cè)壓 ? 35歲以上首診病人測(cè)量血壓結(jié)果管理 ? 將血壓測(cè)量結(jié)果 電子化管理 ： 高血壓常用報(bào)表 \表 1： 35歲行內(nèi)科首診病人測(cè)血壓記錄表 .doc； 高血壓常用報(bào)表 \表 2：內(nèi)科 35歲以上首診病人測(cè)血壓超標(biāo)者 (疑似高血壓 )記錄表 .doc； 高血壓常用報(bào)表 \表 1：社區(qū) 35歲以上內(nèi)科首診病人測(cè)血壓記錄表 .xls， 高血壓常用報(bào)表 \表 2：社區(qū) 35歲以上內(nèi)科首診病人測(cè)血壓超標(biāo)者 (疑似高血壓）匯總表 .xls。 ? 對(duì)疑似高血壓（血壓值 140/90及以上）進(jìn)行 隔周進(jìn)行 2次跟蹤隨訪 ，如 3次均高的話，納入高血壓管理。 2022年慢性病培訓(xùn) 高危人群管理要求 對(duì)檢出的高血壓高危人群登記與管理 高血壓常用報(bào)表 \表 8：社區(qū)高血壓高危人群登記匯總表 .doc； 高血壓常用報(bào)表 \表 3：社區(qū)高血壓高危人群登記匯總表 .xls 對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等； ? 建立高危人群電子檔案信息庫(kù)，進(jìn)行定期（每半年 1次）隨訪和管理； 對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)