【正文】 第五章 全科醫(yī)療中的預(yù)防服務(wù) 廣州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)院 周志衡 副教授 案例 1 ? 李某：男， 49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會(huì)議上，突然手捂胸部跌倒在地， 45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 ? 家人和單位員工無比悲痛，社會(huì)各界也無比惋惜 請(qǐng)問：作為一名醫(yī)生，你對(duì)此有何感想？ ? 尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達(dá) 356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。 ? 據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個(gè)姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀(jì)錄。 案例的特點(diǎn) ? 即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病 (如冠心病 ) 的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。 在這冰山的頂尖是每年 3200萬心腦血管疾病患者 仍有大量未被發(fā)現(xiàn)的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動(dòng)少和不合理的飲食結(jié)構(gòu)而處于心腦血管疾病的危險(xiǎn)之中 在中國，高血壓患者達(dá) ；每年新發(fā)腦卒中150萬。 心腦血管疾病對(duì)人群健康的影響 第一節(jié) 概述 一、預(yù)防醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué)是從醫(yī)學(xué)中分化出來的一個(gè)獨(dú)立學(xué)科群，它以人類群體為研究對(duì)象，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)、環(huán)境醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的理論，宏觀與微觀相結(jié)合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因素，制定預(yù)防措施和對(duì)策，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)健康和提高生存質(zhì)量的目的。 病因預(yù)防一級(jí)預(yù)防臨床前期預(yù)防二級(jí)預(yù)防臨床預(yù)防三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防 第二級(jí)預(yù)防 第一級(jí)預(yù)防 第三級(jí)預(yù)防 病因預(yù)防 臨床前期預(yù)防 臨床預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 — 病因預(yù)防 是預(yù)防醫(yī)學(xué)的最終奮斗目標(biāo)。 主要針對(duì)無病期。對(duì)疾病發(fā)生的生物、物理、化學(xué)、心理、社會(huì)因素，提出綜合性預(yù)防措施，改善生產(chǎn)、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對(duì)人體的有害作用是一級(jí)預(yù)防的主要任務(wù)。 二級(jí)預(yù)防 — 臨床前期預(yù)防 主要針對(duì)發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時(shí)做好早期診斷和早期治療的預(yù)防措施。以預(yù)防疾病的發(fā)展和惡化，防止復(fù)發(fā)或變?yōu)槁约膊〉取? 三級(jí)預(yù)防 — 臨床預(yù)防 主要針對(duì)發(fā)病期和康復(fù)期。著眼于康復(fù)，力求減輕疾病的不良后果。對(duì)患者及時(shí)有效地采取治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。 三級(jí)預(yù)防原則是預(yù)防醫(yī)學(xué)的核心，它體現(xiàn)對(duì)個(gè)體及群體在疾病發(fā)生前后的各個(gè)階段的全方位預(yù)防，是實(shí)現(xiàn)人人健康這一最高醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要條件。 全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的預(yù)防醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì) ? ? ? ? 二、臨床預(yù)防醫(yī)學(xué) ?臨床預(yù)防服務(wù)（ clinical preventive services） 是通過在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中對(duì)導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)病人、無癥狀“患者” 和健康者實(shí)施的具體預(yù)防措施，是在臨床環(huán)境下第一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。 ? ? 62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。 ? 醫(yī)院檢查，血壓達(dá) 80/120mmHg. CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動(dòng)障礙。 案例 2 問題： 該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對(duì)于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況？ 舊防治模式對(duì)慢性非傳染病的不適應(yīng) 健康教育 臨床治療 健康狀態(tài) 危險(xiǎn)狀態(tài) 疾病狀態(tài) 公衛(wèi)醫(yī)師 臨床醫(yī)師 理想的防治結(jié)合新型模式 防治兼能的醫(yī)生 防治兼顧的醫(yī)療服務(wù) 健康教育 非藥物和藥物一級(jí)預(yù)防 臨床治療和二級(jí)預(yù)防 健康狀態(tài) 危險(xiǎn)狀態(tài) 疾病狀態(tài) 公衛(wèi)醫(yī)師 臨床醫(yī)師 特征 ① 以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體 ② 防治相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) ③ 主要針對(duì)慢性病 ④ 綜合性的預(yù)防 一級(jí) +二級(jí) 個(gè)人 +家庭 +社區(qū) 生物 +心理 +社會(huì) ⑤ 個(gè)人與群體相結(jié)合 個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé) 指導(dǎo)原則 ① 選擇有效的臨床預(yù)防方法 ② 擴(kuò)大醫(yī)生的責(zé)任 ③ 強(qiáng)調(diào)患者的作用 ④ 不局限于診所和醫(yī)院 內(nèi)容 健康教育與咨詢 篩檢 病例發(fā)現(xiàn) 免疫預(yù)防 化學(xué)預(yù)防 周期性健康檢查 臨床營養(yǎng)指導(dǎo) 第二節(jié) 臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法 授人以？？？ 一、病人教育 為病人提供健康信息 ， 使病人采取有益于健康的行為 ，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì) 、 疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病 ， 加強(qiáng)自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用 ， 預(yù)防疾病 ，促進(jìn)健康 。 病人教育的要求 ? 一般性教育以一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防為主。 ? 特殊要求：有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴(yán)重程度及個(gè)人背景、對(duì)疾病有關(guān)知識(shí)了解程度，設(shè)計(jì)病人教育方案。 臨床營養(yǎng)指導(dǎo) 營養(yǎng)素概念： 人體為維持生存和健康 ,保證生長發(fā)育和體力勞動(dòng) 所必須的來自外界以食物形式攝入的物質(zhì)。 營養(yǎng)素功能 1. 滿足機(jī)體生長發(fā)育和組織修復(fù)的需要。 2. 供給熱能。 3. 維持和調(diào)節(jié)正常生理功能。 營養(yǎng)素的種類： 蛋白質(zhì) 脂類 碳水化合物 無機(jī)鹽和微量元素 維生素 合理營養(yǎng)： 每日膳食中含有人體所需的 各種營養(yǎng)素，且數(shù)量充足，相互間比例符合機(jī)體生理需求。 平衡膳食 * 必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和 熱能，且比例平衡 * 膳食制度合理 30%、 40%、 30% * 食物的儲(chǔ)存、加工烹調(diào)合理 * 食物應(yīng)對(duì)人體無毒害 中國居民膳食指南 食物要多樣 饑飽要適當(dāng) 適量魚肉蛋 油脂要適量 多吃牛奶豆制品 食鹽要控制 飲酒要節(jié)制 食品要衛(wèi)生 原則： 營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學(xué)、合理 平衡膳食寶塔 油鹽糖類 魚、肉、蛋 奶、豆類 蔬菜、水果 糧谷類 適量 100g ~ 200g 200g ~ 300g 蔬菜 400 ~ 500g 水果 100 ~ 200g