【正文】 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 Fu Wai Cardiovascular Hospital, CAMS 李 建 軍 ( JianJun Li, MD, PhD ) 冠心病調(diào)脂治療現(xiàn)狀與展望 Current Study Highlights in Atherosclerosis ? Plaque: Unstable, rupture ? Etiology: Inflammation ? Intervention: Statin and others 2 Statins Stable CAD: PCI vs Conservative Medical Management Metaanalysis of 11 randomized trials。 N = 2,950 Death Cardiac death or MI Nonfatal MI CABG PCI Katritsis DG et al. Circulation. 2022。111:290612. 0 1 2 P Risk ratio (95% Cl) Favors PCI Favors Medical Management 近 25年心血管醫(yī)學主要進展 (1) 外科手術與器具治療 冠狀動脈搭橋 PTCA+Stent 起搏與 ICD 體外除顫儀 冠心病監(jiān)護病房 心臟移植 導管消融術 左心室輔助裝臵 心臟分流術的經(jīng)皮閉合 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2022。285:581 近 25年心血管醫(yī)學主要進展 (2) 生物學及病理生理學 高膽固醇與動脈粥樣硬化 因果關系 斑塊破裂血栓形成與心梗 繼發(fā)關系 炎癥 /感染與動脈粥樣硬化 發(fā)病機制 內(nèi)皮功能與動脈粥樣硬化 啟動環(huán)節(jié) 心肌病和心律失常易感性 遺傳基礎 心力衰竭中體液因子作用 觀念變更 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2022。285:581 近 25年心血管醫(yī)學的主要進展 (3) 藥理 /細胞及基因治療 他汀類調(diào)脂藥物 溶栓治療 ?阻滯劑：心衰及冠心病二級預防 抗血小板與抗凝：急性冠脈綜合征 ACEI， AT1受體拮抗劑與醛固酮 抑制劑用于心衰 高血壓治療的總體水平提高 Lefkowitz R J, et al. JAMA 2022。285:581 調(diào)脂治療：熱而不退？ ? 心血管疾病在中國的發(fā)生率已經(jīng)接近 流行病的邊緣，實感防不勝防 ? 在諸多的心血管危險因素中，高脂血 癥是較易控制的危險因素之一 ? 制藥公司竟相推出新型制劑，并聲稱 它們具有與眾不同的多向性效應 ? 研究不斷發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的新作用 血脂異常的基本概念 ? TC或 LDLC或 TG增高 ? HDL降低 ? Lp(a)或 sdLDL或 apoA, B異常 血脂與冠心病研究簡史 （ 1） – 1913年尸檢發(fā)現(xiàn)動脈壁脂質(zhì)沉積 – 1916年復制兔動脈粥樣硬化模型 研究歷史 80 余年，仍沿用至今 – 1985年發(fā)現(xiàn) LDL受體及代謝途徑 獲 醫(yī)學諾貝爾獎 血脂與冠心病研究簡史 （ 2） – 人類血脂研究始于 50年代，現(xiàn)已形成新興學科 臨床脂質(zhì)學 – 1948年 Framingham首先提出：血脂異常冠心病危險因素概念 血脂異常與冠心病危險性 ? 冠心?。喊l(fā)達國家人口最重要死因 ? 年齡多是職業(yè)生涯的旺盛年華 ? 新的危險因素不斷發(fā)現(xiàn)，但 血脂仍 是最重要的危險因素 ? 血脂與其它危險因素具有協(xié)同作用 血 脂 異 常 冠心病危險因素現(xiàn)有證據(jù) –臨床流行病學 –冠心病一級預防 –冠心病二級預防 –動脈粥樣斑塊消退 臨床流行病學 （ 1） ?弗來明漢研究 (1948): 提出冠心病危險因素的概念 正 1： 2規(guī)律 （ TC1%?,CHD2% ?) ?七國研究 (1958): TC吸煙、高血壓 ?安息日信徒研究 (1959): 食物譜與冠心病 臨床流行病學 （ 2） ? 英國心臟研究 (1970): TC 比 HDL重要 ? 多危險因素干預試驗 (1973): 年齡與血脂分層 ? 脂質(zhì)臨床研究 (1978): TC/HDLC 指標 冠心病一級預防 （ 1） 生 活 習 慣 干 預 ?洛杉磯退伍軍人研究 (1959): 飲食干預 ?多危險因素干預試驗 (1973): 血脂、吸煙、高血壓 冠心病一級預防 （ 2） 藥 物 干 預 ?血脂冠心病試驗 (考來烯胺 )： 反 1： 2規(guī)律 （ TC1%?,CHD2%?) ?赫爾辛基研究 (諾衡 )： 升高 HDL意義 ?西蘇格蘭研究 (普伐他汀 ): CHD發(fā)生 ? 冠心病二級預防 (1) 飲食干預 – 觀察例數(shù)太少 – 難以肯定其療效 冠心病二級預防 (2) 藥物干預 – 4S研究 : 首次以 降脂為單一因素 干 預降低總死亡率及冠心病死亡率 – 普伐他汀： 提出 正常 TC水平 冠心 病 （ MI） 患者降脂治療仍可獲益 動脈粥樣斑塊消退 (1) ? 飲食控制 、 強化降脂 病變延緩甚至消退 ? 外科 部分回腸旁路術 病變停止發(fā)展或消退 ? 足量運動 1,400 kcal/W運動量 AS改善 動脈粥樣斑塊消退 (2) ? 降脂研究： PLACI, II, Regress Study ? 家族性 血脂異常及 女性亦可獲益 動脈粥樣斑塊消退 （治療前） （治療后） 調(diào)脂治療認識轉(zhuǎn)變 （ 1） ?視野 ：膽固醇 ?血脂譜系統(tǒng)掃描 ?方式 ：降脂 ?調(diào)脂 （ 升高 HDL） ?力度 ：降至正常 ?靶目標 ?強化 ?指標 ：冠心病指數(shù)的概念 TC/HDLC ? LDLC/HDLC ? 調(diào)脂治療認識轉(zhuǎn)變 （ 2） ?作用 ：降脂 ?非降脂作用 ?病種 ：單一病種 ?多病種 ?方向 ：原發(fā)性 ? 繼發(fā)性異常 ?思路 ：伴隨的危險因子 血脂成分異常與冠心病 （ 1） 1. LDLC與 TC升高 2. HDLC降低 （女性） 3. TG升高 (?) Lp (a)升高 (?) 4. ApoE多態(tài)性 ApoB升高 與 ApoA降低 血脂成分異常與冠心病 （ 2） ? 醫(yī)學真理的半衰期通常是很短的， 但血脂治療的主旨變化不大 ? NCEP ATP I, II, III是其具體體現(xiàn) 一級干預目標： LDLC 二級干預目標： HDLC, TG 調(diào)脂治療的基本人群 ?冠心病或早發(fā)冠心病家族史 ?家族性高脂血癥 ? II型糖尿病 與繼發(fā)性血脂異常 ? 2個以上心血管危險因素 LDLC干預的靶目標 ? 一般人群 140mg/dl ? 二個危險因素 120mg/dl ? 冠心病 100mg/dl ? 高危冠心病 70mg/dl 藥物降脂的歷史回顧 ? 20世紀 90年代前降脂治療 ,發(fā)現(xiàn) 降低血漿 LDLC水平，可明顯降 低冠心病的死亡率與致殘率 ? 但增加非心血管疾病（ 自殺、車 禍、 癌癥等 ）的死亡率 藥物降脂的研究現(xiàn)狀 5個里程碑意義 4 組人群研究 WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS 4S LIPID and CARE 5個里程碑意義研究小結(jié) 病情越重降脂效果越好 ? 得州研究 （ CHD血脂 ）： 59： 1 ? WOSCOPS（ CHD血脂 +）： 30： 1 ? CARE 研究（ CHD+血脂 ）： 22： 1 ? LIPID 研究（ CHD+血脂 ）： 20： 1 ? 4S 研 究（ CHD+血脂 +）： 13： 1 藥物降脂的現(xiàn)有共識 循證醫(yī)學證實 他汀類藥物是目前唯一可明顯 降低冠心病死亡率與致殘率而不增 加非心血管疾?。ㄗ詺?、車禍、癌 癥）等死亡率的降脂藥物 PI=placebo。 Rx=treatment Mean LDLC level at followup (?mol/L) 他汀類藥物里程碑意義的研究 0 5 10 15 20 25 30 % with CHD event CARERx LIPIDRx 4SRx CAREPI LIPIDPI 4SPI 2176。 Prevention 1176。 Prevention WOSCOPSPI WOSCOPSRx AFCAPS/TexCAPSRx AFCAPS/TexCAPSPI HPSPl HPSRx GREACEPl GREACERx ASCOTPl ASCOTRx 他汀類藥物開創(chuàng)的諸多之最 ? 第一個明顯降低 LDLC而不良反應輕微藥物 ? 降低心血管事件最明顯的心血管藥物 ? 全球銷量最大的心血管藥物 ? 近 20年來研究論文最多的心血管藥物 ? 第一個具有調(diào)脂外作用的降脂藥物 ? 第一個證實具有逆轉(zhuǎn)斑塊的心血管藥物 ? 研究中的“適應征”最寬的心血管藥物 ? 生產(chǎn)廠家最多的心血管藥物 他汀類藥物研究引發(fā)新課題