【正文】 中醫(yī)診斷學(xué) Diagnostics of Traditional Chinese Medicine 下篇 診斷綜合運(yùn)用 總 目 錄 中篇 辨 證 上篇 診 法 緒 論 ? 思考題 病案書(shū)寫(xiě) 緒 論 Introduction 關(guān)鍵性問(wèn)題 ? 了解中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 ? 掌握中醫(yī)診斷的原理和原則 ? 熟悉中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史 ? 思考題 緒論 目錄 中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史 中醫(yī)診斷的基本原則 中醫(yī)診斷的基本原理 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法 中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，研究如何診察病情、辨別病證的基本理論、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科。 中醫(yī)診斷學(xué) 診法：望、聞、問(wèn)、切 診?。阂喾Q辨病 辨證：包括八綱辨證等 病案：又稱病歷，古稱診籍 ? 第一節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容 ? 第二節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的基本原理 生物全息 黑箱 司外揣內(nèi) 以常衡變 見(jiàn)微知著 ? ? ? ? 第三節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則 診法合參 整體審察 病證結(jié)合 診斷疾病時(shí)的整體觀念，是指要考慮 整個(gè)人體 (內(nèi) )與自然環(huán)境 (外 )，或稱 “審察內(nèi)外”。 四診各具有獨(dú)特的作用，又都有局限 性，不能互相替代。必須四診并用才 能全面收集治療所需要的各方面資料。 診斷要明確所患疾病及所屬證候，把 辨病與辨證結(jié)合起來(lái)。通過(guò)辨別病證 認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，即所謂“辨證求因”。 ?主要依據(jù)患者的自我感覺(jué)與外在表現(xiàn)，將四診所獲得的各種模糊信息 (病情資料 )進(jìn)行綜合分析，形成對(duì)患者整體狀態(tài) (證候 )的認(rèn)識(shí)； 中醫(yī)診斷學(xué)的特點(diǎn) ?這種整體、動(dòng)態(tài)的觀念體現(xiàn)在診斷上的重點(diǎn)側(cè)重于辨證，顯示出中醫(yī)在醫(yī)療實(shí)踐方面的卓越思想。 中醫(yī)診斷學(xué)的不足 ?由于歷史條件的限制，中醫(yī)診斷未能采用實(shí)驗(yàn)室與特殊儀器檢查，在診斷的定位、定量方面顯得相對(duì)不足； ?病證診斷的規(guī)范化、微觀化方面，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者已進(jìn)行了大量的有益探索，但仍是今后中醫(yī)診斷研究的命題。 ? 第四節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史 ★ 商代甲骨文記載疾病的 卜辭 ★ 周朝 《 周禮 》 ★ 公元前 5世紀(jì) 扁鵲 ★公元前 3世紀(jì) 《 黃帝內(nèi)經(jīng) 》 ★ 公元前 2世紀(jì)西漢 淳于意“診籍” ， 可看作我國(guó)現(xiàn)存最原始的病歷 ★ 東漢 張仲景 《 傷寒雜病論 》 《 傷寒論 》 （外感病） 《 金匱要略 》 （內(nèi)傷?。? ★ 華佗 《 中藏經(jīng) 》 ★ 三國(guó)時(shí)代 《 難經(jīng) 》 ★ 自兩晉南北朝至唐宋金元，中醫(yī)診斷有著很大發(fā)展： 王叔和 《 脈經(jīng) 》 巢元方 《 諸病源侯論 》 敖氏 《 傷寒金鏡錄 》 ★ 明清時(shí)代 (包括建國(guó)以前 )在診斷方面的發(fā)展，主要表現(xiàn)在問(wèn)診、舌診、切診（脈診、按診）與辨證四個(gè)方面，此外，在四診及望診的綜合研究方面，亦有不少專著 如：李時(shí)珍 《 瀕湖脈學(xué) 》 、汪宏 《 望診遵經(jīng) 》 等 ★近百年來(lái)，中醫(yī)診斷學(xué)也取得了可喜的成就 ? 第五節(jié) 中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法 ★ 要理論聯(lián)系實(shí)際，刻苦練習(xí)基本技能。如望診、脈診等，必須反復(fù)實(shí)踐，多看多練，掌握要領(lǐng)，善于運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。 ★ 要善于抓住重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)要反復(fù)學(xué)習(xí)掌握，對(duì)難點(diǎn)要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)，力求突破，才能真正有所收獲。 ★ 必須要有比較扎實(shí)的中醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和理論準(zhǔn)備 上篇 診法 目錄 ? 望 診 ? 舌 診 ? 問(wèn) 診 ? 聞 診 ? 脈 診 ? 按 診 “望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切脈而知之謂之巧 ” 。 ——《 難經(jīng) ? 六十一難 》 ? 第一節(jié) 問(wèn)診的意義和方法 ? 第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容 ? 第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥 第一章 問(wèn) 診 問(wèn)診的意義及方法 問(wèn)診的內(nèi)容 問(wèn)現(xiàn)在癥 問(wèn)診的意義 問(wèn)診的方法 主訴 一般情況 發(fā)病情況 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人生活史 既往健康狀況 既往患病狀況 病變過(guò)程 診治經(jīng)過(guò) 現(xiàn)在癥狀 生活經(jīng)歷 精神情志 飲食起居 婚姻生育 問(wèn)汗 問(wèn)寒熱 問(wèn)疼痛 問(wèn)頭身胸腹不適 …………… 問(wèn)診 目錄 ? 第一節(jié) ? 第二節(jié) ? 第三節(jié) 家族史 ? 第一節(jié) 問(wèn)診的意義和方法 通過(guò)詢問(wèn)，了解病情； ? ? 通過(guò)交談，進(jìn)行必要的心理治療。 明 ? 張景岳認(rèn)為問(wèn)診是“診病之要領(lǐng)， 臨診之首務(wù)” 。 一 、 問(wèn)診的意義 ? ? 抓住 重點(diǎn) ，了解一般 病人的主訴（ 主訴 ，即病人就診時(shí)最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間）。 要善于圍繞主訴，深入詢問(wèn)。 態(tài)度和藹，語(yǔ)言通俗 忌用“審問(wèn)式”的交談。 問(wèn)辨結(jié)合，避免暗示 ? 危重病人，注意主次 為搶救病人，作扼要詢問(wèn)，不可因苛求完整病歷而耽誤搶救。 ? 二 、 問(wèn)診的注意事項(xiàng) ? 第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。 其意義在于： ? ? 隨訪； 獲得與疾病有關(guān)的資料。 一 、 一般情況 二 、 主訴 病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。一般只有一、兩個(gè)癥，即主癥。 如：發(fā)熱頭痛 3天，加劇 1天。 三 、 現(xiàn)病史 包括發(fā)病的時(shí)間、發(fā)病的緩急、原因與誘因、最初的癥狀、曾作何處理等。 （一）發(fā)病情況 了解疾病的傳變、邪正消長(zhǎng)、估計(jì)病情發(fā)展的趨勢(shì)。 （二）病變過(guò)程 （三）診治經(jīng)過(guò) 詢問(wèn)曾作過(guò)那些檢查、結(jié)果怎樣？作過(guò)那些診治、效果及反映如何？作為當(dāng)前診治的參考。 （四 ）現(xiàn)在癥狀 問(wèn)診重點(diǎn)，詳見(jiàn)第三節(jié) 。 四 、 既往史 （一）既往健康狀況 （二）既往患病情況 素體健康 ——多實(shí)證 虛弱 ——多虛證 陰虛 ——易熱化 陽(yáng)虛 ——易寒化 曾患何種疾病？有無(wú)藥物過(guò)敏史？作為當(dāng)前診治的參考。 五 、 個(gè)人生活史 （一）生活經(jīng)歷 （二）精神情志 （三）飲食起居 （四）婚姻生育 （五）小兒出生前后情況 幫助診斷某些傳染病、遺傳病。 直系血緣 ——遺傳??； 密切接觸 ——傳染病。 六 、 家族史 問(wèn)現(xiàn)在癥是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)。 ? 第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥 “一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便， 五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)， 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn) ” 。 明 ?《 景岳全書(shū) 》 “十問(wèn)歌 ” ? 問(wèn) 寒 熱 ? 問(wèn) 汗 ? 問(wèn) 疼 痛 ? 問(wèn)頭身胸腹不適 ? 問(wèn) 耳 目 ? 問(wèn) 睡 眠 ? 問(wèn) 飲 食 口 味 ? 問(wèn) 二 便 ? 問(wèn) 經(jīng) 帶 ? 問(wèn) 小 兒 ? 問(wèn) 寒 熱 問(wèn)寒熱是詢問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。 寒 —怕冷 惡風(fēng)：遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩 惡寒：無(wú)風(fēng)怕冷，得溫不解 畏寒：經(jīng)常怕冷，得溫可解 熱 —發(fā)熱 體溫升高 體溫正常，自覺(jué)全身或局部發(fā)熱。 陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒；陽(yáng)虛則寒，陰虛則熱。 1 惡寒發(fā)熱 2 但寒不熱 3 但熱不寒 4 寒熱往來(lái) 惡寒發(fā)熱 概念： 病人自覺(jué)寒冷同時(shí)伴有體溫升高。 ? 臨床意義： 見(jiàn)于外感表證。 病機(jī)： 邪襲肌表 ——衛(wèi)陽(yáng)被遏，失煦 ——惡寒 腠理閉塞 ——衛(wèi)陽(yáng)失宣，內(nèi)郁 ——發(fā)熱 正氣奮起抗邪，正邪相爭(zhēng) 分型： ? ? 外邪襲表，影響衛(wèi)陽(yáng) 溫分肉 的功能。 ? ① 惡寒重，發(fā)熱輕 ——表寒證，外感寒邪所致 。 ② 發(fā)熱重，惡寒輕 ——表熱證，外感熱邪所致 。 ③ 發(fā)熱輕，惡風(fēng)自汗 ——太陽(yáng)中風(fēng)證 ，外感風(fēng)邪所致。 表證寒熱的輕重，除與感受外邪的性質(zhì)有關(guān)外，還與感邪輕重關(guān)系密切。一般而言 ，病邪輕者，則惡寒發(fā)熱俱輕；病邪重者，則惡寒發(fā)熱俱重。 但寒不熱 概念： 病人但感畏寒而無(wú)發(fā)熱。 ? 臨床意義： 見(jiàn)于里寒證 。 病機(jī)： 素體陽(yáng)虛，不能溫煦肌表 寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽(yáng)氣 分型： ? ? ? 畏寒 ① 久病體弱畏寒，脈沉遲無(wú)力者 ，屬虛寒證。 ——是因久病陽(yáng)氣虛衰，不能溫煦肌表所致。 ② 新病脘腹或其他局部冷痛劇烈，脈沉遲有力者，屬實(shí)寒證。 ——是因寒邪直接侵入體內(nèi)，損傷臟腑或其他局部陽(yáng)氣所致。 但熱不寒 概念： 病人只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱 。 ? 臨床意義： 見(jiàn)于里熱證 。 病機(jī)： 分型： ? ? ? 陽(yáng)盛或陰虛。 壯熱 【 概念 】 高熱 (體溫 39℃ 以上 )持續(xù)不退，不惡寒反惡熱 【 意義 】 里實(shí)熱證，多見(jiàn)于外感溫?zé)岵夥蛛A段 潮熱 【 概念 】 發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚 日晡潮熱：日晡 (下午 35時(shí) )之時(shí)發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚， 又稱陽(yáng)明潮熱 (見(jiàn)于胃腸燥熱內(nèi)結(jié) ) 濕溫潮熱：身熱不揚(yáng) (即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，但捫之稍 久即感灼手 )，午后熱甚 (見(jiàn)于濕溫病 ) 陰虛潮熱：午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué) (見(jiàn)于陰虛證 ) 【 分型 】 【 概念 】 輕度發(fā)熱，熱勢(shì)偏低，多在 37～ 38℃ 間 【 意義 】 常見(jiàn)于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃? 微熱 寒熱往來(lái) 概念： 指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作 。 ? 分型： ? 發(fā)無(wú)定時(shí)寒熱往來(lái) 發(fā)有定時(shí)寒熱往來(lái) 【 概念 】 指病人時(shí)冷時(shí)熱，一日發(fā)作多次，無(wú)時(shí)間規(guī)律 【 意義 】 見(jiàn)于半表半里證 【 病機(jī) 】 外感病邪達(dá)半表半里階段時(shí)，邪正相爭(zhēng)，相持不下， 邪勝則惡寒， 正勝則發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。 【 概念 】 寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時(shí)，每日發(fā)作一次，或 二、三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥 【 意義 】 常見(jiàn)于瘧疾 【 病機(jī) 】 由于瘧邪侵入人體，伏藏于半表半里之間，入與陰爭(zhēng)則 寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱，故寒戰(zhàn)與高熱交替出現(xiàn)，休作有時(shí)。 ? 問(wèn) 汗 1 有汗無(wú)汗 2 特殊汗出 3 局部汗出 《 素問(wèn) 陰陽(yáng)別論 》 說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。 故汗是由陽(yáng)氣蒸化津液從玄府達(dá)于體表而成，汗是由津液所化。 表證有汗 表證無(wú)汗 里證有汗 里證無(wú)汗 自 汗 盜 汗 戰(zhàn) 汗 絕 汗 頭 汗 半身汗出 手足心汗 心 胸汗 有汗無(wú)汗 在疾病過(guò)程中，尤其對(duì)外感病人，詢問(wèn)汗的有無(wú)，是判斷感受外邪的性質(zhì)和衛(wèi)陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)。 ——多屬外感風(fēng)邪所致的中風(fēng)表虛證； ——多屬外感寒邪所致的傷寒表實(shí)