【正文】 血?dú)夥治龅膽?yīng)用 湖南省兒童醫(yī)院 肖政輝 機(jī)體組織必須在氧供給與酸堿平衡的環(huán)境中才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。在臨床上很多疾病可以引起缺氧和酸堿失衡，而缺氧與酸堿失衡又可以加重病情，兒科疾病更加如此。因此，正確及時(shí)地判斷缺氧及治療酸堿失衡常常是治療成敗的關(guān)鍵，臨床醫(yī)務(wù)工作者必須掌握血?dú)夥治龊退釅A失衡的正確判斷方法。 一 ﹑ 血?dú)夥治霾僮? 血?dú)夥治鲋饕捎脛?dòng)脈血標(biāo)本，在心胸外科、 ICU病房也常采肺動(dòng)脈的混合靜脈血以及其他特定部位的血標(biāo)本來進(jìn)行分析。當(dāng)動(dòng)脈采血困難時(shí)，臨床也常采毛細(xì)血管動(dòng)脈化血來代替動(dòng)脈血進(jìn)行分析。 （一）血?dú)鈽?biāo)本的采集 1．動(dòng)脈采血部位 所選動(dòng)脈應(yīng)該是淺表、易于定位、有側(cè)枝循環(huán)不會(huì)因采血發(fā)生動(dòng)脈痙攣或血栓而導(dǎo)致組織壞死、易于止血、周圍沒有重要的神經(jīng)及其他特殊組織而穿刺安全。 （ 1）橈動(dòng)脈：該動(dòng)脈位置淺表，雖肉眼不能看見，但較易觸及其搏動(dòng)，可正確定位，且與尺動(dòng)脈間存在著交通支（橈動(dòng)脈的掌淺支與尺動(dòng)脈掌淺弓，尺動(dòng)脈的掌深支與橈動(dòng)脈形成掌深弓），動(dòng)脈貼近橈骨，易于壓迫止血。該動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為橈側(cè)腕屈肌腱，外側(cè)為肱橈肌，沒有神經(jīng)與之毗鄰，十分安全，是臨床最常選用的動(dòng)脈。 （ 2）足背動(dòng)脈：該動(dòng)脈特點(diǎn)與橈動(dòng)脈相似，淺表、觸摸易定位，與足底外側(cè)動(dòng)脈間存在足底動(dòng)脈弓，易于止血，亦可選用。 （ 3）顳動(dòng)脈：該動(dòng)脈十分淺表，特別是在早產(chǎn)兒、新生兒其分支清晰可見，它供應(yīng)頭面部軟組織血液，側(cè)支循環(huán)豐富，周圍無重要器官，下為顱骨，易于壓迫止血。在耳屏前方的顴弓根部，易于觸及，向上延伸為其頂支，向前發(fā)出顳支，新生兒多選擇其分支穿刺，安全且成功率高。 （ 4）股動(dòng)脈：該動(dòng)脈粗大，在股三角區(qū)位置易暴露，在急癥采血時(shí)便于操作。但此處該動(dòng)脈外側(cè)為粗大的股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，易損傷股神經(jīng)，且易誤采靜脈血。因位置較深，不易壓迫止血而形成血腫，壓迫過久又易形成血栓，很難建立側(cè)支循環(huán)，且新生兒的髖關(guān)節(jié)的軟組織薄弱，垂直進(jìn)針有刺入關(guān)節(jié)囊的危險(xiǎn)，故應(yīng)盡量不用。凝血機(jī)制障礙者為絕對禁用。 2． Allen試驗(yàn) 在橈動(dòng)脈取血前必須做此試驗(yàn)，以了解尺動(dòng)脈的供血能力。方法：受檢者掌心向上，用力握拳并置于心臟水平以上，檢查者用指用力壓迫尺、橈二動(dòng)脈，使其停止搏動(dòng)，數(shù)秒鐘后讓其伸開手掌，可見手掌因缺血而變的蒼白。檢查者松開壓迫尺動(dòng)脈的手指，并使受檢者手低于心臟水平，并觀察手掌的顏色，若 15秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅為陰性反應(yīng)，說明尺動(dòng)脈通暢，橈動(dòng)脈采血是安全的。反之， 15秒內(nèi)不能轉(zhuǎn)紅為陽性反應(yīng)，不能做橈動(dòng)脈穿刺。 3．動(dòng)脈采血操作步驟： （ 1）準(zhǔn)備：①消毒用品：絡(luò)合碘、棉簽。②采血器具：細(xì)小針頭或一次性使用的頭皮針（棄去或剪短塑料管），連接肝素化的，干燥的注射器或毛細(xì)玻璃管。在國外已有專為采集血?dú)夥治鰳?biāo)本設(shè)計(jì)的自動(dòng)采血器。③選好血管，并初步定位。如選用橈動(dòng)脈，則先做 Allen試驗(yàn)。消毒穿刺部位皮膚及操作者左手食指。 （ 2）穿刺：左手食指定位，拇指與其他三指固定位置，右手持穿刺針于動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺針與皮膚夾角分別為橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈 45186。，股動(dòng)脈 45～ 60186。或 90186。（新生兒慎用 90186。），顳動(dòng)脈 15～ 30186。成功的標(biāo)志是可見血液順利流出，甚至能感覺到針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。若穿刺針尾部僅見少許血跡，多為穿刺過深，針尖已橫穿動(dòng)脈，應(yīng)勻速稍向外拔出，即有血液流出。小兒因血管較細(xì)，退出太快易退出血管外，太慢有時(shí)針頭內(nèi)血液可能凝固而堵塞，最終導(dǎo)致操作失敗。如穿刺針未見絲毫血跡，多未刺中血管，但兒科也有少數(shù)情況是已穿透血管，亦應(yīng)勻速退出。如一直未見血跡，則為未刺中，應(yīng)仔細(xì)定位后再行穿刺。 （ 3）壓迫：拔針后應(yīng)用無菌紗布或棉球壓迫局部止血，壓迫點(diǎn)應(yīng)在穿刺進(jìn)針點(diǎn)近側(cè)端，以免發(fā)生皮下血腫。不同部位的動(dòng)脈壓迫的強(qiáng)弱及時(shí)間多不一致。成人股動(dòng)脈 10分鐘，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈 5分鐘，小兒一般為 3～ 5分鐘即可。壓迫止血后仍出血不止者，應(yīng)加壓包扎至完全止血。 （ 4）并發(fā)癥：出血、巨大血腫、動(dòng)脈痙攣及感染是最常見的并發(fā)癥，亦可發(fā)生損傷神經(jīng)以及周圍組織的可能。以下情況應(yīng)予注意：①高凝狀態(tài)；②出血傾向或抗凝治療期間；③ Allen試驗(yàn)陽性，不能行橈動(dòng)脈采血；④該動(dòng)脈是某肢體或部位唯一供血來源應(yīng)慎用，不能反復(fù)穿刺取血。 4．毛細(xì)血管動(dòng)脈化血標(biāo)本的采集 通過溫化局部皮膚，使毛細(xì)血管的動(dòng) 靜脈短路通道大量開放，以使毛細(xì)血管的血液成分最大程度的接近動(dòng)脈血。從而代替動(dòng)脈血標(biāo)本。由于其結(jié)果受溫化程度，采血速度等因素的影響，且標(biāo)本中易混入氣泡，易發(fā)生凝血，只用于動(dòng)脈采血困難時(shí)。 （ 1）部位：應(yīng)選擇血液豐富的部位。一般可選擇靠近耳垂部位的耳輪，無名指端的近兩側(cè)的部分，足跟的外側(cè)。 （ 2）操作：先熱敷患者耳垂，如為手指或足跟，則可行熱水浴，以 40～ 45186。為宜， 5～ 10分鐘后，即可消毒采血，采血針進(jìn)入深度為 3mm，使血液自動(dòng)流出呈滴狀，再用肝素化毛細(xì)玻璃管取血，應(yīng)防止血液中混合氣泡。 （二）血?dú)鈽?biāo)本的處理 1．用于血?dú)夥治龅难獦?biāo)本必須在無氧條件下獲得，并立即封閉與空氣隔絕。因?yàn)榭諝庵械难醴謮航咏?20kPa，而二