腹水查因的臨床診斷思路(已修改)
2025-06-07 18:18 本頁(yè)面
【正文】 腹水查因的臨床診斷思路 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科 李陳婕 Why? ?由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜， 其 臨床診斷 一直是研究的 熱點(diǎn) 。 腹水定義 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多。 （生理狀態(tài)下，腹腔液 50ml) 腹水原因 其他病變包括 BuddChiari綜合征，心臟病，腎病等 腹水癥狀 (一） 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。 腹水性質(zhì)不同，腹痛性質(zhì)、程度不一。 漏出性腹水 多表現(xiàn)為全腹脹痛； 滲出性腹水 多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛； 癌性腹水 多表現(xiàn)為隱痛，并呈進(jìn)行性加重； 臟器破裂致腹水 多呈局部劇痛，而后累及全腹。 3. 原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水 病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀； 惡性腫瘤所致腹水 常伴低熱、乏力、全身惡病質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)； 結(jié)核性腹膜炎 病人常有乏力、納差、盜汗、低熱，起病較緩慢； 腎病所致腹水 者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。 右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水 ，病人多有心悸、呼吸困難。 腹水癥狀（二） 腹水體征（一） 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭? 滲出性及癌性腹水 者常可能觸及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑或壓痛； 原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌 包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征。 陽(yáng)性。 肝硬化、門脈高壓所致的腹水 病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征； 結(jié)核性腹膜炎 病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)； 右心衰、縮窄性心包炎 所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性； BuddChiari綜合征 可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。 腹水體征（二） 腹水查因的臨床路徑 ? 確定腹水的存在 ； ?診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查 ,并了解其性質(zhì)； ?根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查； ?結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷 . 確定腹水存在的方法（一） 一、體格檢查： ?移動(dòng)性濁音是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在 1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。 ?肘膝位（胸膝式）叩診臍周濁音可檢出僅約 200ml的腹水，亦稱為水坑征（ puddle sign）。 確定腹水存在的方法（二） 二、超聲波檢查 B型超聲是目前診斷腹水敏感簡(jiǎn)便的方法。一般腹腔內(nèi)有 300ml左右 液體即可探察出。 肘膝位（胸膝位）臍周探及無(wú)回聲區(qū) — 水坑征可發(fā)現(xiàn)少至 100ml量的腹水。 確定腹水存在的方法（三） 三 、 計(jì)算機(jī) X線體層掃描（ CT）檢查 CT對(duì)腹水診斷的敏感性與 B超相似，但特異性比 B超高。 (CT除了可發(fā)現(xiàn)腹水存在部位外，還可根據(jù) CT值較準(zhǔn)確地判斷腹水的密度及均勻度，對(duì)區(qū)別液性或膿性、血性有一定參考價(jià)值。因一般血和膿性物的 CT值高于水 ) 腹水查因的臨床路徑 ?確定腹水的存在； ? 診斷性腹穿：抽取腹水作相關(guān)檢查 ,并了解其性質(zhì) ； ?根據(jù)病人具體情況選擇進(jìn)一步檢查； ?結(jié)合病史、體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查，經(jīng)過(guò)判斷、分析、綜合后得出腹水病因診斷 . 診斷性腹腔穿刺 診斷性腹腔穿刺可確定腹水存在，并可觀察腹水外觀性質(zhì)及作必要化驗(yàn)檢查了解其性質(zhì)。 腹水分類（一） ?“ 滲出液” 和 “漏出液” 血管內(nèi)外液體交換（平衡） 內(nèi)液體向外濾出的力量是 有效流體靜壓 ； 回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是 有效膠體滲透壓 ； 漏出液與滲出液形成機(jī)制 滲出液 漏出液 總蛋白質(zhì)含量 25g/L 25g/L 80年代前腹水分類的概念 From: Nathan . in Sleisenger amp。 Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998, Saunders. ? 腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)行病因診斷，其準(zhǔn)確率僅 56%~76%。 ? 腹水總蛋白量鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的原因 是其易受多種因素的影響： Hoefs研究發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)： 血清白蛋白 、 血清球蛋白 及 門脈壓力
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