腎性骨營養(yǎng)不良的診斷與治療(已修改)
2025-06-07 18:14 本頁面
【正文】 腎性骨營養(yǎng)不良 的診斷與治療 北京大學第一醫(yī)院腎臟內科 王梅 腎性骨病 (Renal bone disease) ? 腎臟病伴有部分或完全的 GFR丟失 ? 腎小球濾過功能正常，但腎小管功能缺陷 ? 高尿鈣腎結石 ? 腎病綜合征伴有或無 GFR丟失 腎性骨營養(yǎng)不良 (Osteodystrophy) 骨礦化及代謝的異常是慢性腎功能不全病人的重要合并癥，稱之為腎性骨營養(yǎng)不良。它可發(fā)生于腎功能不全的早期以及晚期已行透析治療的病人。可表現(xiàn)不同的病理類型及程度不等的變化。 ?病因及發(fā)病機制 ?臨床表現(xiàn) ?分類及其診斷 ?治療 病因及其發(fā)病機制 一、維生素 D代謝異常 維生素 D代謝途徑 食物 膽固醇 脫氫 7脫氫膽固醇 紫外線 維生素 D3 25羥化酶 25(OH)D3 1α 羥化酶 1,25(OH)2D3 (肝微粒體 ) (腎線粒體 ) 維生素 D在調節(jié)體內鈣磷平衡，維持骨的正常發(fā)育有重要作用 ? 通過維持正常的細胞外液鈣、磷水平，增加骨化部位鈣、磷濃度，促進正常骨化 ? 直接作用于骨的有機質如膠原蛋白或其它非膠原蛋白的合成 ? 調節(jié)破骨細胞（ ↑ ）和成骨細胞（ ↓ ）的活性 （一）中度 重度慢性腎衰竭病人體內 1,25二羥維生素 D3水平是降低的，其原因為 ? 腎實質減少及磷的潴留 抑制了 1,25(OH)2D3的合成 ? 尿毒癥直接影響腎小管線粒體功能， 腎小管（主要是遠曲小管）線粒體 1?羥化酶合成減少 ，導致 1,25(OH)2D3的生成減少 ? 相當數(shù)量的尿毒癥病人 25(OH)D3水平是降低的（ ?50nmol/L)，無論無論腎內、腎外的 1?羥化酶都是底物依賴的 ? 酸中毒 可能在抑制 1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色 （ 二） 慢性腎衰竭病人存在著對 1,25(OH)2D3抵抗 研究表明，臨床上的維生素 D缺乏及組織學上發(fā)現(xiàn)的骨軟化并不能被生理劑量的 1,25(OH)2D3所逆轉，而超生理劑量的 1,25(OH)2D3能夠改善臨床及生化指標 ? 甲狀旁腺細胞胞漿維生素 D受體濃度 ↓ （ 1,25(OH)2D3許多作用都是受體介導的） ? 受體后水平的抵抗 ? 活性維生素 D基因作用障礙 尿毒癥低分子量毒素 維生素 D受體 配體 維生素 D調節(jié)基因上游的 復合物相互作用 維生素 D反應元件障礙 二、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 磷潴留 → 血 P↑ 血鈣 ↓ PTH↑ 1,25(OH)2D3 ↓ ↓ 對甲狀旁腺分泌 PTH的抑制作用 ↓ ↑ 甲狀旁腺細胞 1,25(OH)2D3受體密度和結合力 降低及其對 1,25 (OH)2D3作用的抵抗 維生素 D受體 (VDR)密度 和結合力的降低 ? 1,25(OH)2D3 對 PTH的抑制作用，是通過與靶器官上1,25(OH)2D3 受體結合才發(fā)揮基因調節(jié)作用，抑制 PTH分泌。 ? CRF時甲狀旁腺細胞上 VDR密度 ? ，結合力 ? 因此 1,25(OH)2D3 對甲狀旁腺抑制作用 ? ， ? PTH ? ? PTH調節(jié)機制異常 ,鈣調定點上移 ?鈣調定點指甲狀旁腺細胞分泌 PTH為最大值的 50%時相應的細胞外液鈣離子濃度 ?研究表明：甲狀旁腺細胞表面 鈣敏感受體 （ CaR)表達減少導致甲狀旁腺細胞對細胞外液 Ca2+反應性改變即鈣調定點升高，是引起 PTH過度分泌的重要因素。 鈣 敏感受體 (CaR) 1993年 Brown等從甲狀旁腺
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