【正文】 2022/6/23 GONGLU 1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 鞏 路 3 Evolving bacterial therary 2022/6/23 2 GONGLU 2022/6/23 GONGLU 3 細(xì)菌耐藥：全球性困惑 ?不耐藥是暫時(shí)的 ,耐藥是永恒的 ?使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素 ?使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果 ?追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要 2022/6/23 GONGLU 4 腸球菌屬 MRSA MRSE 萬古霉素 VRE VRSA VRSE 使用增加 G+球菌問題 產(chǎn) ESBLs 克雷白菌屬 大腸桿菌 碳青霉烯類 使用增加 金屬酶 卡巴配能酶 綠膿桿菌耐藥 不動(dòng)桿菌耐藥 G桿菌問題 真菌感染 過去 10年抗生素應(yīng)用變化 所帶來的嚴(yán)重的耐藥問題 2022/6/23 GONGLU 5 阻斷耐藥性的“惡性循環(huán)” 感 染 合 理 治 療 臨 床 治 愈 細(xì) 菌 消 除 不 合 理 治 療 細(xì) 菌 未 消 除 傳 播 選 擇 耐 藥 菌 耐 藥 性 增 加 2022/6/23 GONGLU 6 什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 （ empiric therapy） ? 根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對患者在沒有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療 2022/6/23 GONGLU 7 為什么要采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 ? 臨床微生物診斷技術(shù)發(fā)展滯后 ? 某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無污染或有價(jià)值的診斷標(biāo)本 ? 臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性 ? 為改善預(yù)后，任何感染 (尤其重癥感染 )應(yīng)盡可能及早給與經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2022/6/23 GONGLU 8 病原學(xué)診斷中存在的問題 ? 不重視，送檢率低 ? 標(biāo)本采集不規(guī)范 ? 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊 ? 臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通 ? 臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告 ? 不能區(qū)分定植與感染 2022/6/23 GONGLU 9 ? 應(yīng)初步判定是否為感染 ? 分析感染的部位 （ 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查 ） ? 估計(jì)感染的病原體 （ 細(xì)菌 、 真菌 、 病毒 ？ ） ? 判斷是社區(qū)獲得性感染 、 還是醫(yī)院感染 ? 判斷是免疫功能正常 、 還是免疫功能低下者 ? 根據(jù)患者的年齡 、 是否有基礎(chǔ)病 ? 根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況 ? 確定最佳治療方案：劑量 、 間隔 、 療程 、 投藥方式 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則 2022/6/23 GONGLU 10 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則 ? 要按照科學(xué)的原則使用抗菌藥物 ， 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥 ， 選擇對致病菌最敏感而對病人最小毒 、 副反應(yīng) ， 并結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué) 、 病人的生理 、病理情況 ， 制定最佳治療方案 ? 為盡早獲取病原學(xué)診斷 ， 應(yīng)在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) 。 在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)回報(bào)之前及早給于經(jīng)驗(yàn)性治療 。 2022/6/23 GONGLU 11 經(jīng)驗(yàn)治療理想抗生素的要求 ? 廣泛覆蓋相關(guān)的致病菌 ,在缺乏精確的病原學(xué)診斷的情況下仍能覆蓋病原菌 ? 殺菌而不是抑菌 ? 靶組織治療濃度高 ? 細(xì)胞內(nèi)殺菌的治療濃度高 ? 高度的臨床有效性 ? 耐受性和安全性好 ? 應(yīng)用方便 2022/6/23 GONGLU 12 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的要素 抗菌藥物 感染部位 致病菌 2022/6/23 GONGLU 13 掌握每一種抗菌藥物的特性 ? 正確評價(jià)每一個(gè)臨床應(yīng)用的抗菌藥物包括最新的抗菌藥物 ? 熟悉每一抗菌藥物的抗菌活性 ? 組織穿透性－依賴于抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué) 脂溶性 /分子量 /組織分布（血運(yùn) /炎癥） 細(xì)胞內(nèi)病原體 體內(nèi)特殊生理屏障 ? 耐藥性－參考細(xì)菌流行病學(xué)資料 /依靠當(dāng)?shù)刭Y料 ? 安全性－藥物本身 /制劑 /工藝 /雜質(zhì) ? 費(fèi)用 /效益－因治療失敗或副作用導(dǎo)致重新治療費(fèi)用更高 2022/6/23 GONGLU 14 抗菌藥物的分類 青霉素類 頭孢菌素類 β 內(nèi)酰胺類 單環(huán)菌素類 抗生素 氨基糖苷類 頭霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類 碳青霉烯類 四環(huán)素類 酶抑制劑類 抗菌藥 利福霉素類 糖肽類 合成抗細(xì)菌藥 喹諾酮類 合成抗菌藥 合成真菌藥 合成抗細(xì)菌藥 惡唑烷酮類 2022/6/23 GONGLU 15 熟悉不同部位感染的病原菌 M o u t h P e pt oc o c c u s P e pt os t r e pt o c oc c u s Ac t i n om y c e s S k in / S o f t T is s u e S . au r e u s S . py oge n e s S . e pi de r m i di s P as t e u r e l l a B o n e a n d J o in t S . au r e u s S . e pi de r m i di s S t r e pt oc oc c i N . gon or r h oe ae G r am n e gat i v e r ods Abd o m e n E. c ol i , P r ot e u s Kl e bs i e l l a En t e r oc oc c u s Bac t e r oi de s s p. Ur i n a r y T r a c t E. c ol i , P r ot e u s Kl e bs i e l l a En t e r oc oc c u s S t aph s apr oph y t i c u s Upp e r Re s p i r a t o r y S . pn e u m o n i ae H . i n fl u e n z ae M . c at ar r h al i s S . py oge n e s L o w e r Re s p i r a t o r y Co m m u n it y S . pn e u m o n i ae H . i n fl u e n z ae K. pn e u m on i ae L e gi on e l l a pn e u m oph i l a M y c opl as m a, Ch l am y di a L o w e r Re s p i r a t