【正文】 圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展 上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院麻醉科 上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 姜 楨 正常肺循環(huán)的特點(diǎn) ? 肺循環(huán)： 高流量、高容量、低阻力 ? 毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈： 壁薄易伸展、富有彈性 ? 負(fù)荷增加 → 肺血容量增加 （ 3倍 ） → PVR不增加 肺高壓的臨床分類 Venice 2022 1. Pulmonary arterial hypertension (PAH) Idiopathic (IPAH) Familial (FPAH) Associated with (APAH) collagen vascular disease congenital systemic to –pulmonary shunts 2. Pulmonary hypertension associated with left heart diseases Leftsided atrial or ventricular heart disease Leftsided valvular heart disease 3. Pulmonary hypertension associated with lung respiratory diseases and/or hypoxia 4. Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease 5. Miscellaneous I Preclinical/ No symptoms II Symptomatic / Stable III Progression / declining Pulm pressure Cardiac output Level Time 肺動(dòng)脈高壓的臨床進(jìn)程 Years Months Therapeutic window RV function 心導(dǎo)管測定 PBF PAP PVR 正常的置入壓力及波形熱稀釋法連續(xù)心輸出量測定PVR(肺小血管 ) = mPAPPCWP / 右心排血量 PVR(肺總 ) = dPAP / 右心排血量 右心排出量 = V （ TbTi） Di Si / A Db Sb 肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? WHO肺高壓標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)下， 肺動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓 25mmHg 活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，肺動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓 30mmHg PVR = 80*( mPAP – PAWP ) / CO（肺動(dòng)脈流量） ? 心導(dǎo)管正常值 PAP 22/11(15mmHg) 正常 SPAP 40～ 50mmHg 輕度增高 50～ 80mmHg 中度增高 80～ 100mmHg以上 重度增高 PVR 90～ 120 5 正常 300 5 重度肺高壓 肺高壓的治療現(xiàn)狀 ?內(nèi)科治療： 減低肺動(dòng)脈壓， 減輕右心衰癥狀， 延長病人生命。 ?外科治療： 消除肺高壓病因， 延緩病程進(jìn)展， 延長病人生命。 肺動(dòng)脈高壓患者治療流程圖 NYHA 心功能 III / IV 級(jí) 心功能 III級(jí) 吸入或 靜脈 ILOPROST、吸入或口服西地那非、波生坦等 IV級(jí)心功能 口服鈣拮抗劑 基本內(nèi)科治療（非常重要 ） 血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 肺移植 繼續(xù)鈣離子拮抗劑 房間隔造瘺 持續(xù)陽性？ 是 否 無效 陽性 陰性 (90%) 肺高壓內(nèi)科治療的措施 潛在血管擴(kuò)張能力的發(fā)揮 NO， IPreceptor， cAMP ， cGMP， K+channelopening, antagonism of endothelineffect 抗血液凝結(jié)和血栓形成 inhibition of platelet aggregation, dispersion of platelet aggregates 抗炎癥反應(yīng) inhibition of proinflammatory cytokines， inhibition of vascular cell migration, inhibition of adhesion and activation of leukocytes 抗增殖和 重塑 cAMPdependent antiproliferative processes， decrease of profibrotic cytokines 治療不同程度肺高壓 手術(shù)方式的選擇 ? 先天性畸形糾正術(shù) * 無紫紺，增加吸入氧濃度可使體動(dòng)、靜脈氧飽和度增加； * PP/ Ps1； PVR 8WU ； ? 房室隔造門術(shù) 活動(dòng)后有紫紺、靜息狀態(tài)下 SaO2 90%，運(yùn)動(dòng)后還繼續(xù)下降者 超聲顯示雙期雙向分流的 PAH Pp/ Ps 、 PVR / SVR≥肺血管阻力 12WU、 QP/QS ； 或靜息狀態(tài)下 QP/QS為 、活動(dòng)量后 QP/QS 可降至 ； ? 心臟畸形糾治、肺移植術(shù) ? 心肺聯(lián)合移植術(shù) 肺高壓時(shí)肺血管受體 及血管內(nèi)膜細(xì)胞釋放的改變 ? 肺血管 腎上腺素受體 ?1 受體增加 ?2 受體減少 ? 血管內(nèi)皮源性 舒張因子 合成減少 ,敏感性減低 一氧化氮 前列腺素 ? 血管內(nèi)皮源性 收縮因子 合成增加，清除能力低下 內(nèi)皮素 1 血管緊張素 II 血栓素 A2 超氧陰離子 肺高壓時(shí)肺血管的病理 收縮 —增殖 —重塑 有血流分流的心血管畸形引起的 肺動(dòng)脈高壓 ? 分為：三尖瓣前型 房間隔缺損 肺靜脈畸形引流