危重病人的營養(yǎng)支持(已修改)
2025-06-07 05:09 本頁面
【正文】 危重病人的營養(yǎng)支持 浙一醫(yī)院城站 ICU 張美 為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持 ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等應(yīng)激后 ，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變，腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 白細(xì)胞介素 6等細(xì)胞因子大量釋放，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加，亦導(dǎo)致能量代謝增加，表現(xiàn)為 CO2生成增多，氧耗增多。營養(yǎng)支持能供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強(qiáng)危重癥患者抗病能力。 為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持 ?應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥。 為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持 ? 腸黏膜具有屏障功能 , 能阻斷腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當(dāng)腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時(shí) , 腸內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素等即進(jìn)入至淋巴管、門靜脈 , 甚至全身。這一現(xiàn)象稱為腸道細(xì)菌易位 ( enteric bacterial trans?? locat ion)。由此可繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征 ( SIRS), 以至膿毒癥 ( sepsis)或多器官功能障礙綜合征 (MODS)。同時(shí) , 腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細(xì)胞的 60%, 是個(gè)重要的免疫器官。它直接參與了全身的炎性反應(yīng)。腸是應(yīng)激時(shí)的一個(gè)中心器官。胃腸道是 MODS 的發(fā)動(dòng)機(jī) , 腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。 營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 ?1高代謝的病人 : 嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻? 敗血癥。 ?2 胃腸道不能進(jìn)食超過 5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。 ?3 肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人。 ?4 胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足超過 1周。 危重病人營養(yǎng)支持時(shí)間 ?當(dāng)病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應(yīng)開始營養(yǎng)支持，一般在 24∽48 小時(shí)進(jìn)行。 危重病人營養(yǎng)支持的原則 ?1；給予的營養(yǎng)量應(yīng)計(jì)算。 ?2； 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)是首選，在胃無張力或血容量不穩(wěn)定、內(nèi)臟血流量減少的病人，應(yīng)限制腸內(nèi)營養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。 ?3； 當(dāng)胃腸道功能紊亂或進(jìn)食量不足，應(yīng)及早應(yīng)用腸外營養(yǎng)。 危重病人能量補(bǔ)充原則 ?重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則， 20 ~ 25 kcal/kg?day (84~105 kJ/ kg?day) 被認(rèn)為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)。但低熱量營養(yǎng)供給的時(shí)間稍長后 , 所產(chǎn)生的負(fù)平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?30~35 kcal/kg?day (125~146 kJ/kg?day)。 臨床營養(yǎng)支持的金標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用全營養(yǎng)支持 , 首選腸內(nèi)營養(yǎng) , 必要時(shí)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用 營養(yǎng)支持的應(yīng)用程序 需要營養(yǎng)支持 胃腸功能？ 無 有 PN EN 胃腸功能合適？ 熱量合適 有 無 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補(bǔ)充 耐受？ 可 否 EN PN 營養(yǎng)支持的途徑 ?腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)支持途徑 選擇合適的喂養(yǎng)途徑 管飼喂養(yǎng) 預(yù)測(cè) 6周 否 是 鼻胃（腸）管飼 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)？ 胃腸造口術(shù) 高度肺 吸入風(fēng)險(xiǎn)？ 否 是 否 是 鼻胃管飼 鼻腸管飼 胃造口術(shù) 空腸造口術(shù) 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 （醫(yī)療食品） medical foods， MF 勻漿制劑 大分子聚合 物腸內(nèi)營養(yǎng) 配方
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