醫(yī)院醫(yī)療事故防范與管理(已修改)
2025-06-07 04:50 本頁(yè)面
【正文】 觸目驚心、慘痛案例 ? 2022年 3月 2日四川彭州婦幼保健院產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 錯(cuò)把酒精當(dāng)生理鹽水 輸入產(chǎn)婦 太粗心 ! ? 2022年 5月 25日哈爾濱傳染病醫(yī)院 17患兒誤 輸過期藥 ?免去院長(zhǎng)、主管醫(yī)療副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、責(zé)任科室主任及護(hù)士長(zhǎng)等 5人行政職務(wù) ?一名患者家屬出示的藥瓶上注明，該藥的生產(chǎn)廠家是江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)日期是 2022年 5月 21日，有效期為 2022年10月，藥物已經(jīng)過期了半年多 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度??！ 觸目驚心、慘痛案例 ? 2022年 1月 7日西安交大一附院再出事故 病人手術(shù)被 輸錯(cuò)血 ?患者 O型血被輸入 200cc的 AB型血 ?十余專家緊急搶救、醫(yī)院向公眾道歉、護(hù)士等直接責(zé)任人解除勞動(dòng)合同、對(duì)直接責(zé)任科室手術(shù)室、血庫(kù)等負(fù)責(zé)人給予行政記過處分 ? 2022年 6月 6日 輸錯(cuò)血 醫(yī)院向病人道歉，倆當(dāng)事人停止工作一周 ?長(zhǎng)春市九臺(tái)市人民醫(yī)院患者治療腸梗阻，術(shù)后輸血 20分鐘后，病情變化，經(jīng)積極搶救，脫離生命危險(xiǎn)。事后發(fā)現(xiàn)，患者系 B型血，而護(hù)士給他輸?shù)膮s是 A型血 交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面前，鞠躬向患者及其家屬道歉 不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度??！ 觸目驚心、慘痛案例 ? 將利多卡因錯(cuò)當(dāng)作 50%葡萄糖為產(chǎn)婦靜脈注射 ? 將 “ 氯化鉀 ” 當(dāng)作 “ 氯化鈣 ” 給病人靜脈推注致患者死亡 ? 將 “ 鹽酸丁卡因 ” 誤認(rèn)為是 “ 普魯卡因 ” 給病人作為麻醉用藥等 ? 將 “ 普魯卡因 ” 當(dāng)成 “ 生理鹽水 ” 輸給兒科患者 ? 錯(cuò)將酒精當(dāng)成麻醉藥，做包皮手術(shù)時(shí)注進(jìn)男孩的陰莖 ? 將硫酸阿托品當(dāng)作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴(yán)重后果 ? 錯(cuò)將 “ 杜冷丁 10毫克 ” 看成 100毫克，給嬰兒肌肉注射，結(jié)果嬰兒因用藥過量中毒死亡 ┅┅ 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度??！ 觸目驚心、慘痛案例 ?將去甲腎上腺素加 NS注入胃管的錯(cuò)注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象 ?將石蠟油注入胃管的錯(cuò)誤注入靜脈輸液管 ?將腦室引流管錯(cuò)當(dāng)輸血管輸入血液 ?將床頭柜上已使用過的葡萄糖瓶灌裝的自來水靜脈輸液給患者 ┅┅ 不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度??！ 觸目驚心、慘痛案例 ? 新生兒被暖氣烤干、冷死暖箱中、缺氧 ? 高壓氧患者慘死艙中 ? 患者晚夜班病床上死亡，值班護(hù)士不知曉 ? 患者晚間遭綁架 ? 將甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到乙產(chǎn)婦身上，造成乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)制性收縮，使胎兒窒息死亡 ? 給肺部感染患者的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成過敏性休克死亡 ? 甲乙新生兒的手圈相互交叉標(biāo)錯(cuò)，甲因救治無效死亡，錯(cuò)通知家屬 未嚴(yán)格執(zhí)行值班交接班制度！！ 觸目驚心、慘痛案例 ?用 2%利多卡因注射液 40ml為 5歲小兒作局部浸潤(rùn)麻醉清創(chuàng)手術(shù)。導(dǎo)致小兒死亡。 5歲兒童 2%利多卡因最大劑量不能超過 5ml， 而該患兒已注射近 8倍的劑量，死亡定性局麻藥過量，定性為一級(jí)事故 ┅┅ 不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度??！ 警鐘長(zhǎng)鳴 — 嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報(bào) – １、關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào) – ２、衛(wèi)生部關(guān)于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào) – ３、關(guān)于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào) – ４、關(guān)于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào) – ５、關(guān)于天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件的通報(bào) – ６、衛(wèi)生部關(guān)于安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報(bào) – ７、關(guān)于廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào) – 82歲老太太因治療膽囊炎住進(jìn)北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院感染了肺炎死亡。 2022年 6月 23日平谷法院當(dāng)庭宣判，判決醫(yī)院賠償 20萬(wàn)余元 醫(yī)療差錯(cuò)讓全球頭疼！??！ 20220426 12:07:30 來源 : 環(huán)球時(shí)報(bào) (北京 ) ? 美國(guó) 最新的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在美國(guó)成年患者中，僅 55%接受了有科學(xué)依據(jù)的治療，說明 45%的醫(yī)療行為存在差錯(cuò) ? 一次錯(cuò)誤的代價(jià)可能就是一條生命！誰(shuí)能保證一輩子不犯錯(cuò)！ ? 人總會(huì)犯錯(cuò)的，醫(yī)生也是人。問題關(guān)鍵在于，醫(yī)生為何會(huì)犯錯(cuò)？ ? 哈佛醫(yī)學(xué)院副教授肯思桑茲指出：“不必懷疑醫(yī)務(wù)人員是否具有奉獻(xiàn)精神，而應(yīng)檢討我們的制度、體系是否可靠。” ? 肯思桑茲強(qiáng)調(diào)，“建立可靠高效的醫(yī)療系統(tǒng)，才能讓醫(yī)療可靠性從90%提高到 99% 英國(guó)去年 57個(gè)病人被錯(cuò)誤手術(shù) 政府暫停撥款示懲罰 ? 據(jù)英國(guó) 《 每日郵報(bào) 》 10月 8日?qǐng)?bào)道，英國(guó)全國(guó) 病人 安全機(jī)構(gòu)（ NPSA）當(dāng)天公布了一個(gè)令人震驚的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)，去年共有 57個(gè)病人被實(shí)施了錯(cuò)誤的身體部位手術(shù) ? 這意味著這些醫(yī)療手術(shù)是在 錯(cuò)誤 的肢體、器官甚至是錯(cuò)誤的人身上完成的。英國(guó)政府表示， 2022至 2022年度出現(xiàn)的這 57例 “ 錯(cuò)誤部位手術(shù) ” 根本不應(yīng)發(fā)生 ? 總體而言，英國(guó)去年共有 111起 “ 絕不該發(fā)生的 醫(yī)療事故” 。排在 “ 錯(cuò)誤部位手術(shù) ” 后面的醫(yī)療事故是 錯(cuò)誤放置醫(yī)療飼管，共有 41起。 把飼管直接插入呼吸道進(jìn)行喂食會(huì)給病人帶來很大危險(xiǎn)。 NPSA同時(shí)表示，去年收集數(shù)據(jù)的方法與往年都不同，因此無法比較
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