【正文】 教師：石文靜 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 護理學院 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 健 康 評 估 2022/6/23 1 第 1節(jié) 護理診斷 2022/6/23 2 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 學習目標 ? 掌握護理診斷的定義 ? 學會區(qū)分醫(yī)療診斷與護理診斷 ? 掌握護理診斷的類型及陳述方式 2022/6/23 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 3 病例 賈先生， 78歲，因 10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無， 腹脹難忍，焦躁不安 。心前區(qū)感疼痛?；颊呒韧泄谛牟〖案哐獕翰∈?。 護理診斷的概念（ NANDA） 是關(guān)于 個人、家庭或社區(qū) 現(xiàn)存的或潛在的 健康問題以及生命過程問題 的 反應 的一種臨床判斷 。 ? 護理診斷 評估的目的 計劃、實施、評價的基礎 2022/6/23 5 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 一、護理診斷的組成部分（ NANDA） （一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) （四）相關(guān)因素 2022/6/23 6 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 【 名稱 】 腹瀉 【 定義 】 個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。 【 診斷依據(jù) 】 便次增多（＞ 3次 /日） 松散 、水樣便 腹痛、腸鳴音亢進；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。 【 相關(guān)因素 】 1． 病理生理因素 胃腸道疾??；內(nèi)分泌代謝性疾病；營養(yǎng)性疾病等。 藥物副反應；管喂飲食等。 3． 情境因素 飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應激狀態(tài)。 4． 年齡因素 嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當；老年人胃腸及括約肌功能減退。 2022/6/23 7 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing （二）護理診斷的類型 ? 現(xiàn)存的 護理診斷 （ actual nursing diagnosis ? 危險的 /潛在的 護理診斷 (risk nursing diagnosis) ? 健康的 護理診斷 (wellness nursing diagnosis) ? 可能的護理診斷 ? 綜合的護理診斷 2022/6/23 8 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 現(xiàn)存的護理診斷 護理對象 目前已經(jīng)存在 的健康問題 eg:體溫過高 、 疼痛 、 恐懼 、 皮膚完整性受損 2022/6/23 9 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 危險性護理診斷 是對 現(xiàn)在未發(fā)生 ， 但 一些易感的個人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程 可能出現(xiàn)的 反應的描述。 ?目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果 不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題 ，因此“有 …… 危險的”的這類護理診斷 要求護士具有預見性。 eg:有皮膚完整性受損的危險 有感染的危險 有外傷的危險 2022/6/23 10 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 健康的護理診斷 ?是對個人 、 家庭或社區(qū)從特定的健康水平向 更高健康水平發(fā)展 的護理診斷 。 ?eg: ?執(zhí)行治療方案有效 ?母乳喂養(yǎng)有效 2022/6/23 11 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 二、護理診斷的陳述方式 （ 1） 三部分陳述：即 PES公式 ， 具有 P、 E、S三個部分 ， 多用于現(xiàn)存的護理診斷 。 P問題 （ Problem） ， 即護理診斷的名稱 。 E病因 （ Etioliogy） ,即 相關(guān)因素 。 S癥狀和體征 （ Symptoms and Signs） ， 也包括實驗室 、 儀器檢查結(jié)果 。 eg： 體溫過高： T 39℃ ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) 2022/6/23 12 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing （ 2）兩部分陳述（ PE公式） ? 護理診斷名稱（ P） ? 相關(guān)因素（ E） ? 多用于對危險性護理診斷的陳述 ? eg: ? 焦慮：由于醫(yī)療診斷不明引起 ? 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 二、護理診斷的陳述方式 2022/6/23 13 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing （ 3）一部分陳述 ? 只有 P(護理診斷的名稱 ) ? 多 用于健康的護理診斷 eg: 有增加精神健康的因素 母乳喂養(yǎng)有效 三、護理診斷的陳述方式 2022/6/23 14 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing （ 4） 書寫護理診斷時的注意事項 診斷名稱要明確 ， 簡明易懂：應盡量使用NANDA認可的護理診斷名稱 。 一個護理診斷針對一個健康問題 明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素：對相關(guān)因素的描述應使用 “ 與 ~ 有關(guān) ” 的方式 。 護理診斷必須以所收集到的資料作為診斷依據(jù) 2022/6/23 15 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 在護理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆 。 提出的問題必須是患者存在的問題或潛在的問題 ，必須是護理措施能解決的問題 必須根據(jù)評估資料作出護理診斷 。 應有利于護理措施的制定 。 避免使用可能引起法律糾紛的描述 “知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏 …… 方面的知識 (4)書寫護理診斷時的注意事項 2022/6/23 16 銅仁職業(yè)技術(shù)學院 shiwenjing 三、醫(yī)護合