“二級醫(yī)院”評審藥事管理與持續(xù)改進(已修改)
2025-06-06 23:05 本頁面
【正文】 二級醫(yī)院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進迎評要點 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科 劉 雁 二級綜合醫(yī)院評審的基本情況 ? 采用標準 ?評審結(jié)果表達的方式 ?結(jié)果判定原則 衛(wèi)生部二 級綜合醫(yī)院評審標準 細則（ 2022年版） 評審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達方式 要達到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求， 要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求 標準條款的性質(zhì)結(jié)果 監(jiān)管 Ｐ即 plan 評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理 實施 計劃 Ｄ即 do Ｃ即 check Ａ即 action 改進 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)藥事質(zhì)量和安全的持續(xù)改進 ?藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 ?檢查方法 ?迎查材料 ?檢查內(nèi)容 （ 1）查看藥事管理與藥物治療學委員會（下稱藥事會）組織的 正式文件、人員組成 、章程或組織管理辦法， 醫(yī)務部門 如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務管理工作（包括與 藥學部門 間的協(xié)調(diào)機制， 各自工作職責 等）。 （ 2）查看藥事會下設的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應的工作制度、職責等。 （一）醫(yī)院藥事管理相關(guān)資料檔案情況 ?檢查主要涉及藥學部門、教育部門、醫(yī)務科 ?檢查醫(yī)院藥事管理及藥劑科相關(guān)制度： （ 1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應急預案。 （ 2）藥品類易制毒化學品的使用管理制度。 （ 3）高危藥品管理制度。 （ 4）易混淆藥品管理制度。 （ 5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括 ADR、假劣藥、用藥錯誤等導致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）。 （ 6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度。 （ 7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）。 （ 8）退藥管理制度。 （ 9）藥品召回管理制度。 （ 10）超說明書用藥管理制度。 （ 11）患者使用自備藥品管理制度。 （ 12）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時采購管理制度等）。 （ 13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）。 （ 14）突發(fā)事件藥品供應與藥事管理應急管理辦法及其預案。 （ 15）藥品采購供應管理制度。 （ 16）藥品驗收管理制度。 （ 17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度。 （ 18）藥品效期管理制度。 （ 19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度。 （ 20）藥品拆零管理制度。 （ 21）藥品分裝管理制度。 （ 22）調(diào)劑差錯管理制度。 （ 23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度。 （ 24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度。 （ 25）藥學專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等。 ?檢查文字材料及記錄： （ 1）藥事會會議記錄；查看藥事會近 1年的年度工作總結(jié)、年度工作計劃。 （ 2）宣傳、教育、培訓資料和記錄：醫(yī)務人員 藥事管理法律法規(guī)規(guī)章 及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓資料和記錄（或由教育部門提供）；藥學專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后 規(guī)范化培訓 和 繼續(xù)醫(yī)學教育培訓 資料和記錄； 調(diào)劑差錯防范培訓 資料和記錄；對藥師進行針對性的 藥學技能培訓 資料和記錄； 突發(fā)事件 藥事管理 應急預案 培訓資料和記錄； 質(zhì)量和安全管理基本 知識 和基本 技能培訓 教育資料和記錄。 （ 3）“藥品處方集”、“基本用藥供應目錄”。 （ 4）藥學部門負責人、藥學專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）。 （ 5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況。 （ 6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄。 ?現(xiàn)場查看與考核： ? 查看藥學部門功能設置與分區(qū)布局是否符合 《 二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行） 》 ? 是否符合 《 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 等規(guī)定 ?追蹤檢查 ： ?藥事會工作開展情況 ?抽查去年藥事會
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