【正文】 11 附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 315 分）（二級(jí)醫(yī)院） （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 3 分 抽查 10份運(yùn)行病歷， 檢查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、 危重病人評(píng)估 、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療方案 （計(jì)劃） 提供依據(jù)和支持。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。 1 份病歷無診療計(jì)劃或無執(zhí)行患者評(píng)估制度扣 分 。 （ 2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 5 分 抽查 10份運(yùn)行病歷，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實(shí)情況，甲級(jí)病歷≥ 90％、無丙級(jí)病歷。 甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分 。 核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分 。 （ 3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制 。 2 分 抽查患者的診療方案是否落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制。 無落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣 1分。 （ 4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 5 分 抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 臨床用藥，尤其抗菌藥無實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 1分至扣完為止 。 無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 2分 。 （ 5）有危重病人搶救 制度 ，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 5 分 查看 危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)及抽查 10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報(bào)和漏報(bào) 無危重病人搶救流程、三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分 。 發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 1例醫(yī)院感染病例扣 1分 。 （ 6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作 5 分 抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術(shù)診療管理要求 有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 1分 。 （ 7）開展 單 病種質(zhì)量監(jiān)控管理 5 分 重點(diǎn) 檢查 6個(gè) 單病種質(zhì)量監(jiān)控：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死的質(zhì)量控制管理 無開展單 病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 5 分，質(zhì)量管理 不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分 。 11 （二） 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 (1)實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案 2 分 抽查 10份住院病歷，查 患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。 1 份病歷無診療計(jì)劃或無進(jìn)行患者評(píng)估制度扣 分 （ 2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入 、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。 2 分 查閱有關(guān)資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格管理制度和手術(shù)審查、準(zhǔn)入制度。分級(jí)管理制度。 ②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度 。 缺①②中之一扣 分 （ 3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)前查對(duì)無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血 規(guī)范 ,意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 5 分 抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范， 術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。 術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書 , 輸血同意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。術(shù)前診斷與病理診斷是否相符 。 考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。 （ 4）麻醉 工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。 3 分 抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。 考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。 （ 5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 5 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷 ， 按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書寫質(zhì)量，甲級(jí)病歷≥90％、無丙級(jí)病歷。 核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分 。 甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分。 11 （ 6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 2 分 抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。 發(fā)現(xiàn) 1 分 。 （ 7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 5 分 抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 。 抗菌藥使用無實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1項(xiàng)扣 止，無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 2分 。 （ 8）有危重病人搶救 制度 ，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。 4 分 檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、醫(yī)院感染事件報(bào)告制度、有無漏報(bào)等 。 無危重病人搶救流程 ?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分 。 發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 。 （ 9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 2 分 統(tǒng) 計(jì) 5 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天 。 擇期手術(shù)平均住院日超過 3 天扣 1 分。 科室無采取縮短擇期手的措施扣 1 分。 11 （三）門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 20 分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1） 門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。 3 分 檢查 門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理 。 有無健全門診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程 及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的方案落實(shí)執(zhí)行情況與 完善的信息系統(tǒng) 。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 1 分 。 （ 2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 2 分 查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 首診負(fù)責(zé)制等 實(shí)施情況 。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分 。 （ 3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。 5 分 查閱有關(guān)資料及記錄 ,現(xiàn)場(chǎng)查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：按每小時(shí) 58 人的工作量合理安排門診應(yīng)診醫(yī)師。外院進(jìn)修人員出門診有授權(quán)批準(zhǔn)程序。 特殊（專家）門診的管理：有專家門診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范。副高以上職稱醫(yī)師出門診每 周不少于 1 次。實(shí)際出診率≥ 90% 有?？崎T診質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制。 專家門診量限定與出普通門診的管理制度。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分扣分至扣完為止 。 （ 4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。 5 分 有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。執(zhí)行《廣東省常見病基本診療規(guī)范》，對(duì)常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查 20 份門診病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。門診病歷、處方書寫合格率 90%。 門診病歷、處方等書寫不合要求 1 例扣 分 。 考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求 1 分至扣完為止 。 （ 5） 制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力 2 分 查閱資料，有無 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。 發(fā)現(xiàn)問題能否及時(shí)給予處理并有記錄 。 考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 1 分 。 至扣完為止 。 （ 6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 2 分 有合理的服務(wù)流程， 方便患者就醫(yī)， 在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。 抽查 23 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況。 考核內(nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 分 。 （ 7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。 1 分 檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度情況，法定傳染病報(bào)告率 100%。 傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 1 分 。 11 （四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 25分） 考核內(nèi)容 分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果 （ 1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定， 設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。 2 分 現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布局、專業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求 。 1 項(xiàng)不符合扣 分 。 （ 2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。 2 分 急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要。急診至少設(shè)有內(nèi)、外科系統(tǒng)，有固定的值班醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。 1 項(xiàng)不符合扣 分 。 （ 3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。 5 分 檢查急救服務(wù)設(shè)施 和急救藥物 是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操作和正確使用急診科的 搶救、復(fù)蘇設(shè)備 和急救藥物 。通訊設(shè)施完好、暢通。用案例考查救護(hù)車出車時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查 2 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù) 和急救藥物 情況。 急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、搶救車、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護(hù)或心電圖機(jī)、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。其它 1項(xiàng)不符扣 1 分， 1 人考核不及格扣 1 分至扣完為止 。 （ 4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服 務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。 6 分 重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、連貫服務(wù)。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。 ①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，提供便 捷、安全、有效的急診服務(wù)程序。 有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序 。 ②提供 24 小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床學(xué)科≥ 85% ③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 24 小時(shí)全天候服務(wù)。④提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)。 ①②③④之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分 。 11 （ 5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率 。 3 分 查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的急診留觀時(shí)間。急診留觀時(shí)間平均不超過 48 小時(shí)。 急診留 觀時(shí)間 48 小時(shí)每例次扣 分 . （ 6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。 5 分 查看急診科死亡病歷 5 份 ,按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和病歷書寫質(zhì)量。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。 核心制度的不落實(shí)每例扣 1 分 ,處理不及時(shí)扣 分 /例 ,不及時(shí)檢查、用藥、治療等每項(xiàng)扣 分 （ 7）醫(yī)患溝通充分。 2 分 檢查死亡病歷 5 份 ,知情同意書的簽署情