【正文】 1 目 錄 一、目錄????????????????????????????? 01 二 、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制???????? ???????????????? 02 三 、病人入院、出院及轉(zhuǎn)院制度????????????????? ?? 02 四 、醫(yī)師上班、值班、交接班制度?????????????????? 04 五、探視、陪伴、請假制度????????????????????? 05 六 、三級醫(yī)師查房制度??????????????????????? 06 七、會診制度?????????????????????????? ? 08 八、病例討論制度???????????????????????? ? 11 九、請示報(bào)告制度????????????????????????? 13 十、醫(yī)療查對制度???????????????????????? ? 15 十一、醫(yī)療準(zhǔn)入制度??????????????????????? ? 16 十二、醫(yī)囑制度?????????????????????????? 19 十三、 醫(yī)患溝通制度? ??????????????????????? 22 十四、外科手術(shù)管理制度?????????????????????? 25 十五 、手術(shù)室工作制度??????????????????????? 27 十六 、危重患者搶救制度?????????????????????? 29 十七 、 ICU 管理制度???????????????????????? 30 十八 、處方規(guī)范制度???????????????????????? 32 十九 、麻醉、精神處方管理制度??????????????????? 34 二十 、住院病歷書寫規(guī)范?????????????????????? 35 二十 一 、抗菌藥物合理使用管理制度??????????????? ?? 38 二十二 、病 房感染及消毒隔離制度?????????????????? 39 二十三 、各級臨床醫(yī)師工作職責(zé)??????????????????? 41 二十四 、各級臨床醫(yī)師的常規(guī)性工作程序??????????????? 43 附件： 相關(guān)流程圖 住院部常用 表格及各種知情同意書 2 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示，即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。 二、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、 搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。 三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。 四、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自查看患者即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī) 師負(fù)責(zé)。 五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。 病人入院、出院、轉(zhuǎn)院 管理制度 一 、 入院管理制度 病 人 住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證，攜帶本人病歷、身份證、就診卡。到住院 登記處 辦理住院手續(xù)，醫(yī)保病員需攜帶醫(yī)?？?。 急、危、重病人門診或急診通知病房，優(yōu)先收治，不得拒收或推諉病人。 病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備床位及用 品 ，對急、危、重病人，須立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。 重危病人入院時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車或輪椅推送至病區(qū)，并與病區(qū) 護(hù)士交接；對行動不便的病人應(yīng)攙扶送到病區(qū)。 病區(qū)護(hù)士對入院病人應(yīng)熱情接待，詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，測量生命體征，并通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)將有關(guān)資料輸入 電腦 。 二 、 出院管理制度 3 病員出院，由主治醫(yī)師以上級別（含主治醫(yī)師）的主管醫(yī)師決定，原則上病員應(yīng)于下午 3 點(diǎn)以前持出院通知單交住院 登記處 辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用的醫(yī)院物品。 病人出院，由經(jīng)治醫(yī)師于出院前 1 日上午下達(dá)醫(yī)囑， 于出院當(dāng)日上午 11： 00前完成出院記錄。 護(hù)士注銷一切治療、護(hù)理 ，整理病歷，核對醫(yī)囑執(zhí)行完成情況將收費(fèi)清單反饋病 人，以利查詢。 若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無效者，報(bào)科主任同意，由病人或病人委托人在病歷上簽署要求出院并簽名，可按自動出院處理。 出院患者帶藥以 1 周劑量為限，帶藥品種不得超過 4 種，由主管醫(yī)師開臨時(shí)醫(yī)囑，由當(dāng)班護(hù)士至中心藥房取回交給患者，外地及國外患者可適當(dāng)放寬藥量。 病人出院前做好出院健康指導(dǎo)，講明出院帶藥的用法、注意事項(xiàng)等，征求病人意見，請病人留下聯(lián)系電話，以便定期隨訪。 對出院病人，護(hù)士要做好出院指導(dǎo)，征 求意見，熱情送出病區(qū)或醫(yī)院門口。病人用過的物品更換、清潔、消毒，做終末處理。 醫(yī)?；颊甙瘁t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 三 、 轉(zhuǎn)院管理制度 本院因限于技術(shù)、設(shè)備條件和科室設(shè)置等原因，對不能診治的病員需轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院事宜由科內(nèi)討論同意，嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，由科主任簽字，再經(jīng)主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后，才可辦理允許轉(zhuǎn)院的相關(guān)手續(xù)（患者及家屬要求自動出院者外）。 醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，經(jīng)醫(yī)政科審查同意并簽字蓋章后，還須報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，才能辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要較為詳細(xì)地填寫 在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單上，隨同病員轉(zhuǎn)去。 病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。 對轉(zhuǎn)入我院的病人，按新入院處理。 4 醫(yī)師 上班、 值班、交接班制度 一、醫(yī)師上班制度 醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班、不遲到、不早退。 病房醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后， 隨時(shí) 對所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)患者病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級醫(yī)師，并寫好重危患者交班記錄。 上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有 一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。 上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無科主任在崗或科主任未標(biāo)明去向，則按脫崗處理。 上班時(shí)，各級醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或由科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng) 主管院長 批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。 二、醫(yī)師值班制度 各科室設(shè)晝夜值班人員（節(jié)假日應(yīng)增設(shè)預(yù)備值班醫(yī)師）。值班人員必須 堅(jiān)守崗位 ,履行職責(zé) ,保證 科室安全及 診療工作不間斷地進(jìn)行并認(rèn)真填寫“值班記錄”。 值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室， 了 解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。 各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班記錄，并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接記錄本”上進(jìn)行記錄。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對急診入院病員及時(shí)進(jìn)行檢查并書寫病歷、病程記錄，對危重患者應(yīng)即時(shí) 完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處理。 值班醫(yī)師遇有疑難問題 或遇到危重病人病情變化處理有困難，或急診手術(shù)臺上遇到困難 ,此時(shí)一定要及時(shí)請示上級醫(yī)師協(xié)助處理；如遇搶救病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師；對處理不佳者 ,應(yīng)請上級醫(yī)師迅速趕到 ,千萬不要該請示不請示 ,自作主張 ,延誤病情 ,以至發(fā)生難以挽回的后果。 5 各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室內(nèi)留宿，不得擅自離開。 醫(yī)師接班后應(yīng)將全病室或值班范圍內(nèi)病室病人查看一遍 ,以便做到心中有數(shù)；并對危重病人要定時(shí)或不定時(shí)巡視；睡前對危重病人應(yīng)再巡視一遍。巡視時(shí) ,要仔細(xì)觀察病人有何變化 ,以便及時(shí) 處置 ,要善于發(fā)現(xiàn)病情變化早期跡象 ,以便把它控制在萌芽狀態(tài)。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況適當(dāng)補(bǔ)休。 值班醫(yī)師在負(fù)責(zé)病房值班期間 ,有指導(dǎo)護(hù)士、協(xié)助護(hù)士的責(zé)任 ,對所觀察到的病情變化 ,應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士 ,醫(yī) 囑密切觀察 ,在醫(yī)師入睡前應(yīng)向護(hù)士重點(diǎn)交待危重病人應(yīng)注意事項(xiàng)及必要處置。 三、病房交接班制度 住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)患者的書面交班工作，對尚在搶救的危重患者應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。 各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對危重患者除做好病床前 交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日早晨交班會上匯報(bào)重點(diǎn)患者的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 對規(guī)定交班的麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)面交清。 5．接班醫(yī)師因故未到，交班醫(yī)師不得離崗，必要時(shí)報(bào)科主任和醫(yī)政科。 四、危重病交接班制度 當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向接班醫(yī)師做好重點(diǎn)患者的床邊及書面交接工作，對尚在搶救的危重患者應(yīng)協(xié)同接班醫(yī)師繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給接班醫(yī)師。 各病房應(yīng)有交接班記錄本，對危重患者除做好 床邊交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交接。 值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日早晨交班會上匯報(bào)重點(diǎn)患者的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。 探視和陪伴制度、請假制度 一、探視及陪伴制度 探視時(shí)間為每日下午： 周一至周六 15： 00— 20： 00：周日及 節(jié)假日 14： 00—20： 00； 探視危重病員 ,可持病危通知單隨時(shí)探視。 6 探視要領(lǐng)取探視證 (牌 ),每次 兩人 。 為減少住院病人交叉感染機(jī)會，探視者務(wù)必在 20： 00 前離開病房。 病人手術(shù)、放化療、病重期間及生活不能自理的病人需要家屬陪住時(shí) ，請與病區(qū)護(hù)士長聯(lián)系辦理陪住手續(xù)。 探陪人員必須遵守院規(guī) ,聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo) ,不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄 ,不得私自將病員帶出院外 ,不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜 ,不要吃病員的食品和使用病員的用具 ,不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜 ,不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物 ,節(jié)約水電。 凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品 ,應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。 二、請假制度 病人在住院期間不得離開病房。 如遇特殊原因需要離開時(shí)，須向主管醫(yī)生說明原因、填寫請假單并得到批準(zhǔn)后，方可外出。 如未辦理請假手續(xù)而擅自離院超過 8 小時(shí)或在院 外留宿的病人，均按自動出院辦理。 請假離院期間如發(fā)生意外，責(zé)任自負(fù)。醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。 三級醫(yī)師 查房制度 一 、 院長、業(yè)務(wù)院長 查房 每 周 二 、四上午進(jìn)行全院大查房 。 參 加人員包括 院長 、 全體 醫(yī)師、護(hù)士長及 醫(yī)政 相關(guān)人員。 查 房程序：由 院領(lǐng)導(dǎo) 帶領(lǐng) 參加人員 巡 查患者 ，對重點(diǎn)患者進(jìn)行床 邊 問診和體 查后 ，進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史，介紹病情，提出需要解決的問題；再由各級醫(yī)師對有關(guān)問題發(fā)表意見，進(jìn)行充分的討論，最后由 院領(lǐng)導(dǎo) 總結(jié)，對有關(guān)問題進(jìn)行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中記錄 院領(lǐng)導(dǎo)查房意見和簽字。 查 房內(nèi)容： (1)解決疑難、危重患者 的診治 和審查新入院患者的診療計(jì)劃。 (2)決定重大手術(shù) 、 特殊檢查 和 治療。 7 (3)決定 患者 是否需院內(nèi)或院外會診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療。 (4)抽查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量 ,發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 (5)應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。 (6)查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字。 (7)聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。 指 定醫(yī)師對 院領(lǐng)導(dǎo) 查房 進(jìn)行專門的 記錄并 科內(nèi) 存檔，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應(yīng)記錄， 各級醫(yī)師對 院領(lǐng)導(dǎo) 查房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。 二、 科主任 查 房制度 科主任 查房，每日一次 （院長查房日除外） ，應(yīng)有 全體 醫(yī)師 、 護(hù)士長 參加，新入院患者 24 小時(shí)內(nèi)查房完畢。 查房內(nèi)容 (1)對所管 患者 分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措 施、了解病情變化及判定療效。 (2)對危重患者應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請，應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。 (3)對新入院患者，必須進(jìn)行新 入院患者討論，對診斷不明或治療效果不明顯的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 (4)檢查 住院醫(yī)師書寫的病歷，并糾正其中錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)挠涗洠粚Σv書寫不符合要求的，應(yīng)予以糾正。 (