【正文】 各臨床科室上墻制度 首診負責制度 危重病人搶救制度 醫(yī)師交接班制度 病歷書寫規(guī)范 與管理制度 普、骨、婦、產(chǎn)科增加：術(shù)前討論制度 普、骨、產(chǎn)科清創(chuàng)室增加： 清創(chuàng)室工作制度 換藥室工作制度 產(chǎn)科增加： 洗嬰室工作制度及安全管理措施 孕產(chǎn)婦死亡討論及報告制度 出生醫(yī)學證明管理制度 助產(chǎn)士職責 （產(chǎn)房） 新生兒窒息 復蘇 流程圖（產(chǎn)房） 高危孕產(chǎn)婦 管理 制度 產(chǎn)后出血工作流程圖（產(chǎn)房） 子癇處理流程圖 羊水栓塞搶救流程圖（產(chǎn)房） 待產(chǎn)室工作制度（待產(chǎn) 室） 1 產(chǎn)房工作制度 1 危重孕產(chǎn)婦搶救流程 門診： 首診負責制 門診日志登記制度 門診工作制度 發(fā)熱門診制度 抗菌藥物管理 制度 傳染病門診住院登記 制度 傳染?。? 傳染病疫情管理制度 傳染病疫情登記和報告制度 傳染病網(wǎng)絡直報制度 傳染病預檢分診制度 傳染病門診住院登記管理制度 婦科門診： 婦科門診工作制度 懷孕 14 周以上終止妊娠手術(shù)審批制度 外科門診： 外科門診工作制度 辦公室： 辦公室工作制度 辦公室工作職責 請示報告 制度 行政會議制度 醫(yī)德醫(yī)風建設制度 病案管理制度 印章管理和使用制度 保衛(wèi)科： 安全保衛(wèi) 工作 制度 門衛(wèi)值班室人員 崗位職責 安全應急預案 消防與安全管理制度 后勤辦公室： 后勤工作職責 總務組工作職責 保安工作職責 放射科： 放射防護制度及操作規(guī)程 放射科管理制度 輻射防護和安全保衛(wèi)制度 放射防護管理制度 放射診療設備安全操作規(guī)程 放射事故應急處理預案 放射科工作人員培訓制度 B 超使用管理規(guī)定 放射科工作制度 藥房： 終止妊娠藥品使用管理制度 藥品購進 管理制度 藥品 驗收 管理制度 特殊藥品 管理制度 藥品處方調(diào)配管理制度 藥房工作制度 中藥房：中藥房工作制度 煎藥室：煎藥室工作制度 收費室： 收費室工作制度 門診收費員職責 住院收費人員職責 首診負責制度 一、 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 ，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 二、 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明 確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 三、 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 五、 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 危重病人 搶救制度 一、 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。 二 、 主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 三 、 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 四 、 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量 品種、定 點 存放 、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 巧家仁安醫(yī)院 病歷書寫制度 一、 病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順 、完整、簡煉、準確、字跡清楚，不得涂改，醫(yī)師應簽全名。 二、 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 三、 門診病人必須書門診病歷；新入院病人必須寫入院記錄；再次入院者應按要求書寫再入院記錄；格式按《病歷書寫規(guī)范》要求。 四、 病員入院后，必須在 24 小時內(nèi)完成病歷，并進行擬診分析或鑒別診斷，提出診療措施。病歷由當班醫(yī)師或主管醫(yī)師書寫，科主任應審查修正并簽字。 五、 病程記錄包括主訴、病情變化、檢查所見、診斷鑒別、上級醫(yī)師對病情的分析及診斷意見、治療過程和效果，凡施行特殊處理時 要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人可 3天記一次，病重患者至少 2天記錄一次，病危和病情驟然惡化病員應隨時記錄，至少每天記錄 1次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，科主任應有計劃地檢查，提出同意或修改意見并簽字。 六、 會診及疑難病例討論，應做詳細記錄，手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)。 七、 醫(yī)師交接班應寫交接班記錄，轉(zhuǎn)院、出院應寫轉(zhuǎn)院、出院記錄。出院記錄和死亡記錄應當日完成，死亡病例討論也應做詳細記錄。 八、 各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明亦應附于病歷上 。 九、打印病歷 參照 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)師 交接班制度 一、 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。 二、 病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班 醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項 向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接 班簽字，并注明日期和時間。 四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總 值班或醫(yī)務 科。 五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往 診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 七、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主 管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 術(shù)前討論制度 一、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。 二、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有 醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 三、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)、 手術(shù)適 應證、手術(shù)方式、要點及注意事項、手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施、 是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管 醫(yī)師負責談話簽字）、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合要求、術(shù)后注意事項、患者思想情況與要求等，檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況， 討論情況記入病歷。 四、 對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 清創(chuàng)室工作制度 一、嚴格執(zhí)行無菌管理制度，無關(guān)人員不得進入清創(chuàng)室。 二、工作人員進入清創(chuàng)室須衣帽整潔，清創(chuàng)前須洗手，戴口罩、 帽 ， 自覺維護清創(chuàng)室衛(wèi)生，禁止吸煙。 三、各種藥品類別清楚，放置有序，專人管理，定期清查，無 過期藥品。 四、除固定敷料外，一切清創(chuàng)物品需保持無菌，并注明滅菌及有效日期，用完后的器械先浸泡消毒后清洗，敷料清理等符合消毒隔離要求。 五、清創(chuàng)室每日紫外線消毒二次，每次不得少于 30 分鐘，每月空氣培養(yǎng)一次，各類敷料罐每日更換，消毒一次。 六、嚴格無菌操作，清創(chuàng)時做到一人一縫合包，一人一洗手，先處理清潔傷口，后 處理感染傷口，傷口須在 6— 8 小時內(nèi)進行清創(chuàng)術(shù)。 換藥室工作制度 一、 換藥室須有專人負責管理，嚴格執(zhí)行無菌操作，非換藥人員不得入內(nèi)。 二、 工作人員要衣帽整潔、語言文明、禮貌待患， 無菌操作前洗手、戴口罩，嚴格無菌操作。 三、 嚴格劃分無菌區(qū)和污染區(qū)，無菌物品與有菌物品、清潔物品與污染物品應分別放在固定位置，不得混淆。 四、 除固定敷料外（繃帶等）一切換藥物品（換藥碗、鑷、彎盤、持物鉗等）均需保持無菌，并注明消毒日期，超過一周重新消毒，外用無菌溶液要寫明開啟時間，超過 72 小時不能使用。 五、 要 保持消毒液的濃度和液量，器械浸泡液每周更換兩次，無菌持物鉗每周消毒和更換兩次。 六、 有菌和無菌傷口應分開處理，換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室處理。 七、 換藥室要保持清潔、整齊，室內(nèi)每日 用消毒靈拖地兩次， 紫外線 燈照射 消毒一次。 洗嬰室工作制度及安全管理措施 一、從事該室工作人員每年做 1 次健康檢查，患有肝炎、結(jié)核活動期、艾滋病等人員不能從事洗嬰工作 。 二、入室要求更換清潔、消毒的專用鞋和服裝，戴好帽子及口罩，可穿用柔軟已消毒的防水圍裙及袖套，必要時戴手套，工作 服、防水圍裙、袖套每天更換 1 次，一經(jīng)污染，立即更換。 三、 嚴格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，每接觸一個嬰兒前后均應洗手。 四、洗嬰室實行封閉式管理，只允許參與洗嬰的醫(yī)護人員在室內(nèi)操作，家屬不得進入洗嬰室。 五、每日洗嬰室開窗通風，洗嬰臺、操作更衣臺、磅秤等均用含有效氯500mg/L 的消毒液擦洗后再用清水潔布擦干，地面用含有效氯 1000mg/L 的消毒液濕拖 。 六、熱水器、保溫缸及嬰兒墊等設備應定期檢查、清洗及消毒，棄用澡盆。 七、洗澡水應由熱水器導入保溫缸內(nèi)，調(diào)溫備用，水溫宜控制在 3941℃之間，室溫調(diào)節(jié)至 2628℃，洗嬰前必須由醫(yī)護人員先用右前臂內(nèi)側(cè)調(diào)試好水溫，嚴禁直接使用熱水器噴頭給新生兒沐浴，以免水溫忽冷忽熱燙傷新生兒。 九、洗嬰室應備有大小毛巾、磅秤、無刺激性嬰兒浴液、消毒棉簽、 75%乙醇及口腔及臀部護理用品，浴液應使用按壓式嬰兒沐浴液，避免共用肥皂，面巾及浴巾分開，浴巾、浴墊、稱墊等洗嬰用具一嬰一用一消毒。 十、患感染性疾病產(chǎn)婦的新生兒不與正常產(chǎn)婦 的新生兒共用沐浴設施，操作完后所有沐浴設施及用品按終末消毒處理， 工作人員按一級防護要求執(zhí)行。 十一、眼部護理前后認真洗手，采取不接觸式方法滴眼；包扎臍帶的紗布要 保持無菌和干燥，避免被大小便污染。 十二、凡因操作不當造成新生兒燙傷的，當事人、科主任、科護士長各罰款 500 元，并承擔由此造成的一切不良后果。 十三、凡因操作不當造成新生兒院內(nèi)感染的，視情節(jié)嚴重程度按醫(yī)院有關(guān)制度給予處理。 孕產(chǎn)婦死亡討論及報告制度 一、孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結(jié)束后 42 天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因 (如車禍、中毒等 )死亡。 二、凡死亡的病例，一周內(nèi)進行討論，確定診斷死因，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓。 三、設立死亡討論登記本 ，將病例討論經(jīng)過、結(jié)果進行詳細記錄。 四、對死亡病例討論應該高度重視，實事求是，明確死因，吸取教訓。 五、上報的孕產(chǎn)婦死亡要詳細填寫《孕產(chǎn)婦死亡病例登記表》。 六、報告對象：死亡的孕產(chǎn)婦。 七、孕產(chǎn)婦死亡報告時間和部門：在孕產(chǎn)婦死亡后