【正文】 新形勢(shì)下醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與棘手醫(yī)患糾紛防范與處理 劉 鑫 中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院 醫(yī)療糾紛防范策略 ? 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 ? 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí) ? 規(guī)范病歷書寫 加強(qiáng)溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式 ? 當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因 ? 醫(yī)患之間缺乏信任（見圖） ? 強(qiáng)化醫(yī)療告知，增進(jìn)醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛 ? 一個(gè)臨床醫(yī)師與患者家屬的故事 ? 影響溝通的關(guān)鍵因素 —— 時(shí)間 特魯多醫(yī)生的墓志銘 ? To cure sometimes； ? to relieve often； ? to fort always ? 有時(shí)，去治愈； ? 常常，去幫助； ? 總是，去安慰。 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 《 心術(shù) 》 內(nèi)容簡(jiǎn)介 小說(shuō)以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個(gè)想實(shí)現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。 小說(shuō)在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。 增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的意識(shí) ? 第 55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 第 56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 醫(yī)療告知中需要強(qiáng)調(diào)的問題 ? 醫(yī)療告知的全程性 ? 所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者 ? 醫(yī)療告知對(duì)象 患者本人 患者近親屬 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 首選 保護(hù)性醫(yī)療，未成年， 精神病，昏迷 緊急情況 替代醫(yī)療方案（ 1） ? 定義 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實(shí)施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案 ? 范圍 ? 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù) ? 學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù) ? 告知方法 ? 本科替代醫(yī)療方案的告知 ? 他科替代醫(yī)療方案的告知 替代醫(yī)療方案（ 2） ? 本科替代醫(yī)療方案的告知 ? 常規(guī)簽署 《 知情同意書 》 ? 附帶寫兩句話 ? 已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉 …… ）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。 ? 該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過(guò)會(huì)診程序向患者告知 ? 他科替代醫(yī)療方案的告知 ? 邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，常規(guī)簽署 《 會(huì)診記錄 》 ? 附帶寫 ? 已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉 …… ）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。 緊急情況下的醫(yī)療救治 ? 第 56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 ? 法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思 ? 不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) ? 能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字 ? 問題 ? 是否存在來(lái)不及簽字就需要急救的情況？ 患者 入院 評(píng)估患者病情 權(quán)衡救治措施 生命垂危， 須立即救治 病情重，可治 有時(shí)間告知 病情危 救治效果難料 立即實(shí)施 具體措施 患方同意 患方不表態(tài) 患方反對(duì) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) 人簽字 剝奪患方 同意權(quán) 患 及 家 屬 均 反 對(duì) 患 同 意 家 屬 反 對(duì) 患 反 對(duì) 家 屬 同 意 告知后以患方 意見為準(zhǔn) 患 及 家 屬 均 反 對(duì) 患 同 意 家 屬 反 對(duì) 患 反 對(duì) 家 屬 同 意 患 及 家 屬 均 同 意 不實(shí)施 無(wú)告知時(shí)間 有告知時(shí)間 開始 執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范 ? 病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求 ? 按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書寫病歷 ? 寫入內(nèi)容的要求 ? 病歷書寫人員的要求 ? 特定文件制作時(shí)間的要求 ? 修改方式方法的要求 ? 既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求 七大變化（特點(diǎn)） ? 基本原則：增加 “ 規(guī)范 ” 。 ? 病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。 ? 知情同意書簽署的要求 ? 新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 ? 增加病危（重）通知書，增加兩個(gè)知情同意書 ? 對(duì)病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。 ? 增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。 保證病歷的真實(shí)性 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷 ? 影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 ? 采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷 ? 病歷缺頁(yè)、缺資料 ? 重抄病歷、完善病歷 病歷文書種類和內(nèi)容要完整 ? 病歷文件種類齊全 ? 疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備 ? 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò) ? 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 ? 注意醫(yī)療行為的 “ 印證 ” ? 比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單 如何保證打印病歷的真實(shí)性 ? 及時(shí)打印并簽字 ? 病程記錄等文件，寫滿一頁(yè)打一頁(yè) ? 來(lái)不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？ ? 盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷 ? 醫(yī)患雙方共同封存病歷 ? 醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄 ? 對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄 侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性