【正文】 痛 風(fēng) 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 概念 嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性疾病 臨床特點(diǎn) : 為高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間質(zhì)性腎炎 痛風(fēng)石的形成 尿酸性尿路結(jié)石 是代謝綜合征的一種表現(xiàn) 痛風(fēng)的認(rèn)識歷史 公元前 4世紀(jì)至 18世紀(jì) 帝王病 富貴病 1634年 Antonj Van Leeuwenhock 用顯微鏡找到痛風(fēng)石尿酸鹽結(jié)晶 1776年 瑞典藥劑師 Carl “ 結(jié)石酸 ” 1798年 法國化學(xué)家 Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 1876年 Afred B. Garrod證實(shí)尿酸與痛風(fēng)有密切關(guān)系 1960s Hollanderamp。McCarty 關(guān)節(jié)腔注射單水尿酸鈉 滑液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體 1980s Schumacher 無癥狀關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體 流行病學(xué) 在我國，痛風(fēng)患病率 70年代以前較少見 80年代逐年上升 90年代直線上升 高尿酸血癥患病率變化趨勢 05101520男性 女性198019971999＊方圻等：中華內(nèi)科雜志 22： 434 ＊＊ 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998； 2（ 2） （患病率 %） 血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率 血 尿酸水平 (mg/dl) 痛風(fēng)發(fā)病率 ~% ~ ~% % 類 型 尿酸代謝紊亂 遺傳特征 發(fā)病率 原發(fā)性 一、酶及代謝缺陷 1. PRPP 合成酶活性增加 PRPP 合成過多，尿酸產(chǎn)生過多 部分缺少 PRPP 濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多 X 聯(lián) 1%2% 二、原因未明的分子缺陷 1. 產(chǎn)生過多 尿酸產(chǎn)生過多 多基因 10% 2. 排泄減少 腎臟清除減少 多基因 90% 繼發(fā)性 一、伴有嘌呤合成增多 完全缺乏 尿酸產(chǎn)生過多 LeschNyhan 綜合征 X 聯(lián) 2. 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 尿酸產(chǎn)生過多和腎臟清除減少，糖 原累積病 Ⅰ 型 自體隱性 二、伴有核酸轉(zhuǎn)換增加 尿酸產(chǎn)生過多，如慢性溶血，紅細(xì) 胞增多癥，骨髓增生性疾病及放療 或化療后 — 三、伴有腎臟清除減少 腎功能減退，由于藥物、中毒或內(nèi) 源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和 / 或吸 收增加 — 特發(fā)性高尿酸血癥 未明 PRPP ： 5 磷酸核糖 1 焦磷酸 HGPRT ：次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 分 類 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 發(fā)病機(jī)制 尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物 內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生 占體內(nèi)總尿酸的 80％ 外源性：從食物中的核苷酸分解而來 占體內(nèi)總尿酸的 20％ 嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖 尿酸的排泄 外源性尿酸 腎臟排泄 600mg/日 內(nèi)源性尿酸 80% 20% 每天產(chǎn)生 750mg 尿酸池 (1200mg) 腸內(nèi)分解 200mg/日 進(jìn)入尿酸池 60%參與代謝 （每天排泄約 500~1000mg) 2/3 1/3 腎臟對尿酸的排泄 痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制 尿酸鹽在組織中沉積 除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外 ,任何組織中都有尿酸鹽存在 血液中尿酸溶解度為 381181。mol/l() （ ， 37℃ ） ,大于此值而呈飽和狀態(tài) 在尿中的沉積 :與 PH值有關(guān) PH ， 游離尿酸僅 15% PH ， 幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài) 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制 急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致 是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng) 血尿酸突然 ↑ ：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽 血尿酸突然 ↓ ：痛風(fēng)石表面溶解 ， 釋放出不溶性針狀結(jié)晶 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 臨床表現(xiàn) 無癥狀的高尿酸血癥期 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間歇期 慢性關(guān)節(jié)炎期 腎臟病變 痛風(fēng)患病年齡與性別 男性 中年以上占患病率的 95％ 患病高峰年齡在 50歲左右 女性 約占患病率的 5％左右 多發(fā)生在絕經(jīng)期后 無癥狀的高尿酸血癥期 ? 僅有血尿酸的增高而沒有臨床癥狀，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn) 起病急驟，起病時間往往在夜間，發(fā)展快， 24~48h達(dá)高峰 明顯紅、腫、熱、痛 疼痛劇烈 70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、肘 單關(guān)節(jié)受累 緩解期不遺留任何不適 誘因 間歇期 小于 1年 62% 12年 16% 25年 11% 510年 6% 10年內(nèi)無發(fā)作 7% 隨著病程的延長，發(fā)作越多，病情越重 慢性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風(fēng)石形成 慢性高尿酸血癥腎病 早期蛋白尿和鏡下血尿 逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降 最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性腎功能衰竭 短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高 尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿 最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結(jié)石：可出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿路感染 腎臟病變 痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿酸增高 416umol/L（ 7mg/dl) 24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食 5天 600mg 常規(guī)飲食 1000mg 滑液尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)的 X線檢查 軟組織腫脹 軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)穿鑿樣缺損 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 診斷依據(jù) 誘因、家族史、尿酸結(jié)石、典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 血尿酸增高 ,但也可正常 關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石活檢 X線表現(xiàn) CT掃描可見斑點(diǎn)狀痛風(fēng)石影像 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解 鑒別診斷 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 蜂窩織炎 (丹毒 ) 骨性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它晶體性關(guān)節(jié)炎 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 治 療 總體目標(biāo) 急性期－－迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作 并預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā) 急性發(fā)作期過后－－糾正高尿酸血癥以預(yù)防尿酸 沉積對關(guān)節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標(biāo)值： 297357 μ mol/L （ 56mg/dl） 一般治療 低嘌呤飲食 戒酒 減肥－－控制總熱量，多運(yùn)動 堿化尿液 :尿 pH 避免外傷、受涼、勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 食物嘌呤含量分類 分類 嘌呤含量 （ mg/100 g ） 舉例 Ⅰ 類 高（ 150~1000） 動物內(nèi)臟，鳳尾魚，沙丁魚，肉湯 Ⅱ 類 較高（ 75~150） 鯉魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、小蝦、 淡菜 、 鰻魚 、 鱔魚；鵝 、 鴿 、 鴨 、 野雞；兔 、 豬肉 Ⅲ 類 較少 （ 75） 青魚 、 鯡魚 、 鮭魚 、 白魚 、 龍蝦 、 蟹 、 牡蠣 雞 、 火腿 、 羊 、 牛肉 、 面包 、 麥片 、 麥麩 、 蘆筍 、 菜花 、 四季豆 、 青豆 、 豌豆 、 菜豆 、 菠菜 、 蘑菇 Ⅳ 類 很少 奶類；蛋類；其它谷類、蔬菜類； 水果、干果類及各種飲料 飲食選擇 Ⅰ 類 Ⅱ 類 Ⅲ 類 Ⅳ 類 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由選擇 慢性緩解期 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇 高尿酸血癥 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇 急性關(guān)節(jié)炎期的治療 臥床休息，抬高患肢 盡早使用抗炎止痛藥物治療 包括秋水仙堿 NSAID 激素 鎮(zhèn)痛藥 秋水仙堿 ? 藥典： 每小時 ，或每 2小時 1mg 直至 ①疼痛緩解 ②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 ③ 24h總量達(dá) 6mg 以后改 tid維持 ? 副作用：骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、精神抑郁、呼吸抑制 非甾體抗炎藥 (NSAID) ? 口服： 傳統(tǒng) NSAID：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可 芬必得、羅丁、雙氯酚酸等 COX2抑制劑：西樂葆 糖 皮 質(zhì) 激 素 作用迅速 停藥后容易復(fù)發(fā)