【正文】 保險基本原則：最大誠信原則案例案例： 末完全履行告知義務拒賠案案情介紹1996年3月，某廠45歲的機關干部龔某因患胃癌 (親屬因害怕其情緒波動，末將真實病情告訴本人)住院治療，手術后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經吳某推薦，與其一同到保險公司投保了簡身險，辦妥有關手續(xù)。填寫投保單時沒有申報身患癌癥的事實。1997年5月，龔某舊病復發(fā)，經醫(yī)治無效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險公司請求給付保險金。保險公司在審查提交的有關證明時，發(fā)現龔某的死亡病史上，載明其曾息癌癥并動過手術，于是拒絕給付保險金。龔妻以丈夫不期自己患何種病并未違反告知義務為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。分析與結論對于此案的處理，保險公司內部形成了兩種意見。持第一種觀點的人認為:被保險人投保時雖已實際患嚴重疾病，但本人并不知道，而且對一般投保人而言，是否身患癌癥并不是自己盡了應有的謹慎即可了解的情況，尤其是癌癥初期一些癥狀是普通人很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務的認定，須同時具備主客觀要件。客觀要件是指投保人未將其知道或應當知道的足以影響保險人是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實如實告知保險人。而主觀要件是指義務人的不實說明或隱匿遺漏是出于故意或過失。如果被保險人確實不知自己患有嚴重疾病而沒有告知，則看不出他存在任何過錯。在這種情形下，除非保險人能舉證對方的過錯，否則既然合同已成立，保險人應根據條款承擔責任。另一種見解認為:本案被保險人投保之前患有嚴重疾病并接受過住院及手術治療，但因家屬和醫(yī)師的善意隱瞞，被保險人并不清楚自己患有何種疾病，導致在投保時未予告知。仔細推敲這保險案例評析與思考種特殊情況，保險人是有正當理由拒絕賠償的。因為根據保險法的一般理論，告知義務要求告知內容是對事實的陳述，而非準確地闡明觀點。它并不苛刻地要求投保人的告知完全準確無誤，只要在投保人認知范圍內盡最大可能地履行了這項義務即可。被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解(患某種疾病)，也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人對自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點的陳述。在本例中，龔某不知自己巳患有胃癌，僅從他末聲明自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實 (這一事實對保險人來說無疑是很重要的)是不可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。也就是說，在被保險人的確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實相符 (如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，而他告知其曾患過胃病)，卻可以肯定他在義務履行上是絕對無暇疵的。但是，如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實。則犯有末適當告知重要事實的過錯，應當承擔違反告知義務的不利后果。保險人因此獲得抗辯權，拒絕給付保險金，并視故意和過失的動機不同，決定是否退還保費。本例思考最大誠信原則的如實履行是保證保險公司正常運營的必要條件。盡管被保險人不是故意隱瞞他有胃癌的事實，但是卻隱瞞了住院做手術的事實，增大了保險人的風險，那么就在一定程度上違反了最大誠信原則。雖然我們在處理保險合同糾紛申偏向于保護被保險人方的利益，但是保險公司正當合理的利益也要受到保護。顯然，本案中第二種觀點更有說服力，觀點也較合乎合同雙方的真實情況，處理上也體現了對保險最大誠信原則的正確把握和合理運用。誠然，告知義務是最大誠信原則的重要體現之一，它牽涉到保險合同的效力、除斥權等一系列理論相實踐問題。法律條文畢竟只是蒼白的文字，而生活則是豐富多彩的。在操作過程中，這一基礎佳環(huán)節(jié)引起的紛爭較多，表現形式也相當復雜。雙方當事人如何把握它的精髓所在，不斷充實完善這一氰度，以更好地維護自己的利益，恐怕是保險業(yè)運營中一個永不褪色的話題。保險實務中最大誠信原則往往成為糾紛發(fā)生的導火線，雙方都指責對方違背最大誠信原則，不謹慎履行告知義務，仔細分析眾多此類案例之后，我們可以發(fā)現，此類問題產生的根鎮(zhèn)多在承保程序上，保險公司為了擴大營業(yè)額，實現保鼻增長，往往對程序的要求不夠嚴，不夠細，這就為虛假棟過甘下了可乘之機?？梢?，一方面要正面引導投保人和代理人俊如實酌告知。另一方面，保險公司在展業(yè)和承保核保程序上一定不佬有絲毫馬虎。案例： 突發(fā)先天性疾病是否為不實告知案情介紹1996年9月1日新學期開始，13歲的B上初申了，學校讓新生每人交納了保險費25元，其申學生平安保險10元，砧加疾病險15元。9月8日凌晨，B腹部劇烈疼痛，后經醫(yī)院確診為左腎輸尿管狹窄，左腎重度積水，屬于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月，共動了三次手術。1997年B父兩次向投保的A公司提出報銷醫(yī)藥費的請求。但A公司認為B是帶病投保，對先天性疾病，保險公司有明文規(guī)定 (《學生和幼兒園兒童疾病住院醫(yī)療保險試行辦法》)，不免責賠償。B的父親對保險公司的處理方法不服，訴至法院，法院經過認真調查分析，最后判決:被告A保險公司于判決生效后10日內。駁回原告其他訴訟請求。分析與結論《保險法》第十A條規(guī)定，保險合同中規(guī)定關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應向被保險人明確說明，末說明的該條款不產生效力。而事實是保險公司在委托學生B所在申學辦理 學生平安附加疾病保險業(yè)務時，沒有按保險法的規(guī)定出據委托書，與投保人簽訂保險合同，學校只有投保學生的名冊，沒有任何投保手續(xù)。A公司負責人則認為，學生家長沒有履行如實告知義務，隱瞞了病情。但是在學生平安保險的實際操作中，業(yè)務員是直接莉學生B所在學校講的，有的老師可能宣傳不到位，多數情況是投保人在不知保單條款的情況下，保險公司就收了保費，簽了保單。顯然，A保險公司的說法站不住腳，B應該得到賠償。保險法對保險人責任免除條款有明確規(guī)定，在訂立保險合同時應該向投保人明確說明，末說明的該條款不產生效力。這份保險合同沒有家長簽字，而投保人是文教局，所以不符合法律程序。《保險法》明確規(guī)定，保險合同是最大的誠信合同，一經簽訂，被保險人發(fā)生事故時，就有權依據合同，向保險公司索賠，所以保險公司應該負責。法院認為，根據《合同法》規(guī)定，格式合同雙方就某一合同條款發(fā)生爭議，應該按有利于投保人、被保險人和受益人的理解去解釋，因為在格式合同中訂立合同的一方處于優(yōu)勢地位。本例思考團體人身保險是以團體為保險對象，由保險公司簽發(fā)一張總的保險單，為該團體的成員提供保障的保險。如提供給在校學生的學生平安保險。企業(yè)為激勵員工的創(chuàng)造性和積極性和提高企業(yè)的凝聚力而為員工購買的養(yǎng)老保險或平安險等福利性保險保障品。團體人身保險與個人壽險相比有以下幾個特點:集體選擇。團體保險選擇的對象是團體而不是個人，保險人對被保險人也不能作個別選擇，而是用一份總保險合同來承保若干被保險人。另外，要求投保團體必須是依法成立的組織，要有自身專業(yè)活動，投保團體壽險只是該組織的附帶活動。投保團體申參加保險的人數必須達到規(guī)定的標準。手續(xù)簡化。團體保險手續(xù)由投保團體集中辦理。免體檢。只要能正常工作和勞動的人就可以承保，并免予體檢。保險費率低。團體壽險的費率低于相應的個人保險費率。保險金額分等級制定。團體壽險的被保險人不能自由選擇投保金額。這樣做是為了防止體質差、危險大的人選擇較高的保險金額。方式靈活，保障范圍比較廣泛。團體壽險則可根據團體的不同特點及需求用多個險種進行組合搭配，以滿足團體的要求。保險公司辦理學生平安保險和企業(yè)團體險是有差異的。企業(yè)團體險是單一投保人單位業(yè)主。而學生平安保險的投保人是各個家長。在實務中，學生一般由學校統(tǒng)一組織進行投保，在簽訂保單的過程申，學生家長往往只負責交納保費，而對保單條款了解不充分甚至不能見到保單。而學生一般是沒有完全民事行為能力的人，由學生進行保單告知欄的填寫，往往出現誤告或不填寫的情況，這就為以后的糾紛埋下了隱患。通常，學生平安保險事故發(fā)生率比較低，但是也有可能遇到在一個保險年度中因為幾個重大事故而導致賠付而公司虧損的情況，那么這個時候保險公司應當采取積極主動的態(tài)度，迅速勘察賠付，從而提高保險公司在社會中的形象。因為學生平安保險這類團體險種，多是效益好、損失概率小的險種。保險公司長期只注重眼前經濟利益，而將應該做的一些事項比如確保學生家長(真正的投保人)真正了解保單內容等都省略了，導致被保險人和投保人因對保單條款理解不清產生糾紛。當發(fā)生保險事故時，保險人就以投保人未如實告知而將責任推給被保險方，這是不公正的。為了聲譽和今后的發(fā)展，保險公司對待這類團體險險種，還應該將工作做細、做深，切實加強保單簽訂前的各項工作。出險后，應當主動積極的理賠，樹立良好的形象。本案中在簽合同時，投保人和被保險人都不知道會有這種先天性疾病，而是在合同生效后的一段時間才發(fā)病，經醫(yī)院確診為先天性疾病，這種情況下的先天性疾病是否算保險責任還有待商榷。另外，通過本例大家可以思考一個問題，在保險的末來發(fā)展申，免驗體會不會成為一個障礙。盡管涉及到財務成本因素，但如果保險公司可以處理好，則能避免大量糾紛。然而，不難看出，保險雙方當事人在簽訂保險合同時，針對的保險標的是To時刻的風險狀態(tài)，要求投保人將保險標的在T。前及T0+n的所有的有關標的風險狀態(tài)的情況如實相告，這個似乎不太現實。其實，保險合同雙方對T0+n時標的風險狀態(tài)又是不知道的，風險狀態(tài)是動態(tài)的。比如，在投保后一定時間內，發(fā)生風險事故，雖然投保時的陳述是真實誠信的，但保險人卻可以認為是帶病投保，讓合同自始無效，在此情況下就損害了投保人、被保險人和受益人的利益。這種權利此時保險人使用就過頭了。類似糾紛的產生，差不多都是源于對標的風險狀態(tài)的約定缺失或不明所致。比較公允的處理辦法是:如果合同條款中明確約定 先天性疾病不賠，則只要醫(yī)院確診是先天性疾病，則不賠。如果出現既可列為先天性疾病又可不列為的情況，則以通融賠付較好。案例： 帶病投保導致保單失效案（告知）案情介紹1997年11月，劉某在某保險公司業(yè)務員的說服下投保，11月18日保險公司簽發(fā)了老來福終生壽險及 附加住院醫(yī)療保險。1998年9月，劉某因病住院，醫(yī)療費十扣 。1998年10月，劉某持保險單向保險公司申請給付醫(yī)療費，保險公司以劉某帶病投保為由拒絕給付。劉某遂以該保險公司為被告向人民法院提起訴訟。劉某訴稱，保險公司認定劉某帶病投保的根據是劉某1998年9月診治醫(yī)院的病歷記錄，而病歷記錄申關于劉某投保前患病的記載來源于口述，這種口述不是劉某所為，病歷記錄屬于傳來證據，沒有證據效力，保險公司始終沒提供可以認定劉某投保前患病的檢驗報告及醫(yī)護人員證人證言等直接證據，保險公司的拒付保險金決定沒有事實根據。另外，保險公司的業(yè)務員在訂立保險合同時，沒有依法向劉某說明保險條款。被告保險公司辯稱，被告業(yè)務員在訂立保險合同時已向原告劉某說明了保險條款，原告劉某在投保前已患有多種疾病，違反了如實告知義務，屬于帶病投保，被告有權解除保險合同，不承擔保險責任，不退還保險費。法院經審理查明，原告劉某于1997年11月8日向被告投保，被保險人為原告自己，險種為老來福終生壽險及 附加住院醫(yī)療保險，前者投保10份，交納保險費4780元，后者投保2份，交納保險費629元。原告在投保單健康告知欄中，對兩年內的健康檢查、5年內疾病狀況、目前患病或自覺癥狀等事項的回答均選擇 無，并在聲明欄中被保險人處簽名，稱對本保險合同條款和費率的規(guī)定及 投保須知均已了解并同意遵守，且所填各項及被保險人健康告知均屬事實。被告于1997年11月13日承保，出示了相應的保險單，原告患病在保險責任期限內。原告于1998年10月13日申請給付保險金，被告于1998年11月11日以原告投保前患有多種疾病為由，拒絕給付，并解除合同。另查，原告在醫(yī)院治療期間，病歷申明確記載病史敘述者及可靠程度為:本人及家屬，可靠。既往史:七年前因患闌尾炎手術治療，3年前B超發(fā)現膽囊結石，患冠心病4年、高粘高脂血癥3年、高血壓3年、糖尿病2年，并配輔助檢查及常規(guī)檢查，與病情相吻合，分析與結論本案中，原告認為被告業(yè)務員沒有說明合同條款，并提供證言，證人與原告系同事關系，存在利害關系，不予采信，且原告在投保單聲明欄中簽字，認可已對合同條款等均己了解，故對原告的此項請求不予支持，保險人免除責任條款產生效力。另外，原告入院后病歷記載內容，反映出原告投保前已患有多種疾病，而原告不能提出病歷記載不真實的反證，且這些疾病都被