【正文】 保險(xiǎn)基本原則：最大誠(chéng)信原則案例案例： 末完全履行告知義務(wù)拒賠案案情介紹1996年3月，某廠45歲的機(jī)關(guān)干部龔某因患胃癌 (親屬因害怕其情緒波動(dòng)，末將真實(shí)病情告訴本人)住院治療，手術(shù)后出院，并正常參加工作。8月24日，龔某經(jīng)吳某推薦，與其一同到保險(xiǎn)公司投保了簡(jiǎn)身險(xiǎn)，辦妥有關(guān)手續(xù)。填寫投保單時(shí)沒有申報(bào)身患癌癥的事實(shí)。1997年5月，龔某舊病復(fù)發(fā)，經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。龔某的妻子以指定受益人的身份，到保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司在審查提交的有關(guān)證明時(shí)，發(fā)現(xiàn)龔某的死亡病史上，載明其曾息癌癥并動(dòng)過手術(shù)，于是拒絕給付保險(xiǎn)金。龔妻以丈夫不期自己患何種病并未違反告知義務(wù)為由抗辯，雙方因此發(fā)生糾紛。分析與結(jié)論對(duì)于此案的處理，保險(xiǎn)公司內(nèi)部形成了兩種意見。持第一種觀點(diǎn)的人認(rèn)為:被保險(xiǎn)人投保時(shí)雖已實(shí)際患嚴(yán)重疾病，但本人并不知道，而且對(duì)一般投保人而言，是否身患癌癥并不是自己盡了應(yīng)有的謹(jǐn)慎即可了解的情況，尤其是癌癥初期一些癥狀是普通人很難察覺的。何況在法律上，違反告知義務(wù)的認(rèn)定，須同時(shí)具備主客觀要件?？陀^要件是指投保人未將其知道或應(yīng)當(dāng)知道的足以影響保險(xiǎn)人是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的重要事實(shí)如實(shí)告知保險(xiǎn)人。而主觀要件是指義務(wù)人的不實(shí)說(shuō)明或隱匿遺漏是出于故意或過失。如果被保險(xiǎn)人確實(shí)不知自己患有嚴(yán)重疾病而沒有告知，則看不出他存在任何過錯(cuò)。在這種情形下，除非保險(xiǎn)人能舉證對(duì)方的過錯(cuò)，否則既然合同已成立，保險(xiǎn)人應(yīng)根據(jù)條款承擔(dān)責(zé)任。另一種見解認(rèn)為:本案被保險(xiǎn)人投保之前患有嚴(yán)重疾病并接受過住院及手術(shù)治療，但因家屬和醫(yī)師的善意隱瞞，被保險(xiǎn)人并不清楚自己患有何種疾病，導(dǎo)致在投保時(shí)未予告知。仔細(xì)推敲這保險(xiǎn)案例評(píng)析與思考種特殊情況，保險(xiǎn)人是有正當(dāng)理由拒絕賠償?shù)摹Ｒ驗(yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)法的一般理論，告知義務(wù)要求告知內(nèi)容是對(duì)事實(shí)的陳述，而非準(zhǔn)確地闡明觀點(diǎn)。它并不苛刻地要求投保人的告知完全準(zhǔn)確無(wú)誤，只要在投保人認(rèn)知范圍內(nèi)盡最大可能地履行了這項(xiàng)義務(wù)即可。被保險(xiǎn)人在投保時(shí)可能有對(duì)自己健康狀況有一個(gè)準(zhǔn)確了解(患某種疾病)，也可能不清楚自己究竟患何種疾病。在前一種情況下，投保人對(duì)自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點(diǎn)的陳述。在本例中，龔某不知自己巳患有胃癌，僅從他末聲明自己已患胃癌的角度看，并不算違反告知義務(wù)。但是，龔某對(duì)自己幾個(gè)月前住過院，動(dòng)過手術(shù)的事實(shí) (這一事實(shí)對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是很重要的)是不可能不知道的，他卻沒有加以說(shuō)明，問題的關(guān)鍵恰恰在這里。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人的確不清楚自己到底患何種病的情況下，倘若他對(duì)病情做了感知性陳述，盡管這種陳述不一定與事實(shí)相符 (如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，而他告知其曾患過胃病)，卻可以肯定他在義務(wù)履行上是絕對(duì)無(wú)暇疵的。但是，如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實(shí)。則犯有末適當(dāng)告知重要事實(shí)的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違反告知義務(wù)的不利后果。保險(xiǎn)人因此獲得抗辯權(quán)，拒絕給付保險(xiǎn)金，并視故意和過失的動(dòng)機(jī)不同，決定是否退還保費(fèi)。本例思考最大誠(chéng)信原則的如實(shí)履行是保證保險(xiǎn)公司正常運(yùn)營(yíng)的必要條件。盡管被保險(xiǎn)人不是故意隱瞞他有胃癌的事實(shí)，但是卻隱瞞了住院做手術(shù)的事實(shí)，增大了保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，那么就在一定程度上違反了最大誠(chéng)信原則。雖然我們?cè)谔幚肀ｋU(xiǎn)合同糾紛申偏向于保護(hù)被保險(xiǎn)人方的利益，但是保險(xiǎn)公司正當(dāng)合理的利益也要受到保護(hù)。顯然，本案中第二種觀點(diǎn)更有說(shuō)服力，觀點(diǎn)也較合乎合同雙方的真實(shí)情況，處理上也體現(xiàn)了對(duì)保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則的正確把握和合理運(yùn)用。誠(chéng)然，告知義務(wù)是最大誠(chéng)信原則的重要體現(xiàn)之一，它牽涉到保險(xiǎn)合同的效力、除斥權(quán)等一系列理論相實(shí)踐問題。法律條文畢竟只是蒼白的文字，而生活則是豐富多彩的。在操作過程中，這一基礎(chǔ)佳環(huán)節(jié)引起的紛爭(zhēng)較多，表現(xiàn)形式也相當(dāng)復(fù)雜。雙方當(dāng)事人如何把握它的精髓所在，不斷充實(shí)完善這一氰度，以更好地維護(hù)自己的利益，恐怕是保險(xiǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)中一個(gè)永不褪色的話題。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中最大誠(chéng)信原則往往成為糾紛發(fā)生的導(dǎo)火線，雙方都指責(zé)對(duì)方違背最大誠(chéng)信原則，不謹(jǐn)慎履行告知義務(wù)，仔細(xì)分析眾多此類案例之后，我們可以發(fā)現(xiàn)，此類問題產(chǎn)生的根鎮(zhèn)多在承保程序上，保險(xiǎn)公司為了擴(kuò)大營(yíng)業(yè)額，實(shí)現(xiàn)保鼻增長(zhǎng)，往往對(duì)程序的要求不夠嚴(yán)，不夠細(xì)，這就為虛假棟過甘下了可乘之機(jī)?？梢?，一方面要正面引導(dǎo)投保人和代理人俊如實(shí)酌告知。另一方面，保險(xiǎn)公司在展業(yè)和承保核保程序上一定不佬有絲毫馬虎。案例： 突發(fā)先天性疾病是否為不實(shí)告知案情介紹1996年9月1日新學(xué)期開始，13歲的B上初申了，學(xué)校讓新生每人交納了保險(xiǎn)費(fèi)25元，其申學(xué)生平安保險(xiǎn)10元，砧加疾病險(xiǎn)15元。9月8日凌晨，B腹部劇烈疼痛，后經(jīng)醫(yī)院確診為左腎輸尿管狹窄，左腎重度積水，屬于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月，共動(dòng)了三次手術(shù)。1997年B父兩次向投保的A公司提出報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的請(qǐng)求。但A公司認(rèn)為B是帶病投保，對(duì)先天性疾病，保險(xiǎn)公司有明文規(guī)定 (《學(xué)生和幼兒園兒童疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》)，不免責(zé)賠償。B的父親對(duì)保險(xiǎn)公司的處理方法不服，訴至法院，法院經(jīng)過認(rèn)真調(diào)查分析，最后判決:被告A保險(xiǎn)公司于判決生效后10日內(nèi)。駁回原告其他訴訟請(qǐng)求。分析與結(jié)論《保險(xiǎn)法》第十A條規(guī)定，保險(xiǎn)合同中規(guī)定關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)向被保險(xiǎn)人明確說(shuō)明，末說(shuō)明的該條款不產(chǎn)生效力。而事實(shí)是保險(xiǎn)公司在委托學(xué)生B所在申學(xué)辦理 學(xué)生平安附加疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，沒有按保險(xiǎn)法的規(guī)定出據(jù)委托書，與投保人簽訂保險(xiǎn)合同，學(xué)校只有投保學(xué)生的名冊(cè)，沒有任何投保手續(xù)。A公司負(fù)責(zé)人則認(rèn)為，學(xué)生家長(zhǎng)沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞了病情。但是在學(xué)生平安保險(xiǎn)的實(shí)際操作中，業(yè)務(wù)員是直接莉?qū)W生B所在學(xué)校講的，有的老師可能宣傳不到位，多數(shù)情況是投保人在不知保單條款的情況下，保險(xiǎn)公司就收了保費(fèi)，簽了保單。顯然，A保險(xiǎn)公司的說(shuō)法站不住腳，B應(yīng)該得到賠償。保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款有明確規(guī)定，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)該向投保人明確說(shuō)明，末說(shuō)明的該條款不產(chǎn)生效力。這份保險(xiǎn)合同沒有家長(zhǎng)簽字，而投保人是文教局，所以不符合法律程序?！侗ｋU(xiǎn)法》明確規(guī)定，保險(xiǎn)合同是最大的誠(chéng)信合同，一經(jīng)簽訂，被保險(xiǎn)人發(fā)生事故時(shí)，就有權(quán)依據(jù)合同，向保險(xiǎn)公司索賠，所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該負(fù)責(zé)。法院認(rèn)為，根據(jù)《合同法》規(guī)定，格式合同雙方就某一合同條款發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)該按有利于投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的理解去解釋，因?yàn)樵诟袷胶贤杏喠⒑贤囊环教幱趦?yōu)勢(shì)地位。本例思考團(tuán)體人身保險(xiǎn)是以團(tuán)體為保險(xiǎn)對(duì)象，由保險(xiǎn)公司簽發(fā)一張總的保險(xiǎn)單，為該團(tuán)體的成員提供保障的保險(xiǎn)。如提供給在校學(xué)生的學(xué)生平安保險(xiǎn)。企業(yè)為激勵(lì)員工的創(chuàng)造性和積極性和提高企業(yè)的凝聚力而為員工購(gòu)買的養(yǎng)老保險(xiǎn)或平安險(xiǎn)等福利性保險(xiǎn)保障品。團(tuán)體人身保險(xiǎn)與個(gè)人壽險(xiǎn)相比有以下幾個(gè)特點(diǎn):集體選擇。團(tuán)體保險(xiǎn)選擇的對(duì)象是團(tuán)體而不是個(gè)人，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人也不能作個(gè)別選擇，而是用一份總保險(xiǎn)合同來(lái)承保若干被保險(xiǎn)人。另外，要求投保團(tuán)體必須是依法成立的組織，要有自身專業(yè)活動(dòng)，投保團(tuán)體壽險(xiǎn)只是該組織的附帶活動(dòng)。投保團(tuán)體申參加保險(xiǎn)的人數(shù)必須達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。手續(xù)簡(jiǎn)化。團(tuán)體保險(xiǎn)手續(xù)由投保團(tuán)體集中辦理。免體檢。只要能正常工作和勞動(dòng)的人就可以承保，并免予體檢。保險(xiǎn)費(fèi)率低。團(tuán)體壽險(xiǎn)的費(fèi)率低于相應(yīng)的個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)率。保險(xiǎn)金額分等級(jí)制定。團(tuán)體壽險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不能自由選擇投保金額。這樣做是為了防止體質(zhì)差、危險(xiǎn)大的人選擇較高的保險(xiǎn)金額。方式靈活，保障范圍比較廣泛。團(tuán)體壽險(xiǎn)則可根據(jù)團(tuán)體的不同特點(diǎn)及需求用多個(gè)險(xiǎn)種進(jìn)行組合搭配，以滿足團(tuán)體的要求。保險(xiǎn)公司辦理學(xué)生平安保險(xiǎn)和企業(yè)團(tuán)體險(xiǎn)是有差異的。企業(yè)團(tuán)體險(xiǎn)是單一投保人單位業(yè)主。而學(xué)生平安保險(xiǎn)的投保人是各個(gè)家長(zhǎng)。在實(shí)務(wù)中，學(xué)生一般由學(xué)校統(tǒng)一組織進(jìn)行投保，在簽訂保單的過程申，學(xué)生家長(zhǎng)往往只負(fù)責(zé)交納保費(fèi)，而對(duì)保單條款了解不充分甚至不能見到保單。而學(xué)生一般是沒有完全民事行為能力的人，由學(xué)生進(jìn)行保單告知欄的填寫，往往出現(xiàn)誤告或不填寫的情況，這就為以后的糾紛埋下了隱患。通常，學(xué)生平安保險(xiǎn)事故發(fā)生率比較低，但是也有可能遇到在一個(gè)保險(xiǎn)年度中因?yàn)閹讉€(gè)重大事故而導(dǎo)致賠付而公司虧損的情況，那么這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)采取積極主動(dòng)的態(tài)度，迅速勘察賠付，從而提高保險(xiǎn)公司在社會(huì)中的形象。因?yàn)閷W(xué)生平安保險(xiǎn)這類團(tuán)體險(xiǎn)種，多是效益好、損失概率小的險(xiǎn)種。保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期只注重眼前經(jīng)濟(jì)利益，而將應(yīng)該做的一些事項(xiàng)比如確保學(xué)生家長(zhǎng)(真正的投保人)真正了解保單內(nèi)容等都省略了，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人和投保人因?qū)Ρ螚l款理解不清產(chǎn)生糾紛。當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人就以投保人未如實(shí)告知而將責(zé)任推給被保險(xiǎn)方，這是不公正的。為了聲譽(yù)和今后的發(fā)展，保險(xiǎn)公司對(duì)待這類團(tuán)體險(xiǎn)險(xiǎn)種，還應(yīng)該將工作做細(xì)、做深，切實(shí)加強(qiáng)保單簽訂前的各項(xiàng)工作。出險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)積極的理賠，樹立良好的形象。本案中在簽合同時(shí)，投保人和被保險(xiǎn)人都不知道會(huì)有這種先天性疾病，而是在合同生效后的一段時(shí)間才發(fā)病，經(jīng)醫(yī)院確診為先天性疾病，這種情況下的先天性疾病是否算保險(xiǎn)責(zé)任還有待商榷。另外，通過本例大家可以思考一個(gè)問題，在保險(xiǎn)的末來(lái)發(fā)展申，免驗(yàn)體會(huì)不會(huì)成為一個(gè)障礙。盡管涉及到財(cái)務(wù)成本因素，但如果保險(xiǎn)公司可以處理好，則能避免大量糾紛。然而，不難看出，保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，針對(duì)的保險(xiǎn)標(biāo)的是To時(shí)刻的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，要求投保人將保險(xiǎn)標(biāo)的在T。前及T0+n的所有的有關(guān)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的情況如實(shí)相告，這個(gè)似乎不太現(xiàn)實(shí)。其實(shí)，保險(xiǎn)合同雙方對(duì)T0+n時(shí)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)又是不知道的，風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)是動(dòng)態(tài)的。比如，在投保后一定時(shí)間內(nèi)，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事故，雖然投保時(shí)的陳述是真實(shí)誠(chéng)信的，但保險(xiǎn)人卻可以認(rèn)為是帶病投保，讓合同自始無(wú)效，在此情況下就損害了投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的利益。這種權(quán)利此時(shí)保險(xiǎn)人使用就過頭了。類似糾紛的產(chǎn)生，差不多都是源于對(duì)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的約定缺失或不明所致。比較公允的處理辦法是:如果合同條款中明確約定 先天性疾病不賠，則只要醫(yī)院確診是先天性疾病，則不賠。如果出現(xiàn)既可列為先天性疾病又可不列為的情況，則以通融賠付較好。案例： 帶病投保導(dǎo)致保單失效案（告知）案情介紹1997年11月，劉某在某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員的說(shuō)服下投保，11月18日保險(xiǎn)公司簽發(fā)了老來(lái)福終生壽險(xiǎn)及 附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年9月，劉某因病住院，醫(yī)療費(fèi)十扣 。1998年10月，劉某持保險(xiǎn)單向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司以劉某帶病投保為由拒絕給付。劉某遂以該保險(xiǎn)公司為被告向人民法院提起訴訟。劉某訴稱，保險(xiǎn)公司認(rèn)定劉某帶病投保的根據(jù)是劉某1998年9月診治醫(yī)院的病歷記錄，而病歷記錄申關(guān)于劉某投保前患病的記載來(lái)源于口述，這種口述不是劉某所為，病歷記錄屬于傳來(lái)證據(jù)，沒有證據(jù)效力，保險(xiǎn)公司始終沒提供可以認(rèn)定劉某投保前患病的檢驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)護(hù)人員證人證言等直接證據(jù)，保險(xiǎn)公司的拒付保險(xiǎn)金決定沒有事實(shí)根據(jù)。另外，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，沒有依法向劉某說(shuō)明保險(xiǎn)條款。被告保險(xiǎn)公司辯稱，被告業(yè)務(wù)員在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已向原告劉某說(shuō)明了保險(xiǎn)條款，原告劉某在投保前已患有多種疾病，違反了如實(shí)告知義務(wù)，屬于帶病投保，被告有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。法院經(jīng)審理查明，原告劉某于1997年11月8日向被告投保，被保險(xiǎn)人為原告自己，險(xiǎn)種為老來(lái)福終生壽險(xiǎn)及 附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，前者投保10份，交納保險(xiǎn)費(fèi)4780元，后者投保2份，交納保險(xiǎn)費(fèi)629元。原告在投保單健康告知欄中，對(duì)兩年內(nèi)的健康檢查、5年內(nèi)疾病狀況、目前患病或自覺癥狀等事項(xiàng)的回答均選擇 無(wú)，并在聲明欄中被保險(xiǎn)人處簽名，稱對(duì)本保險(xiǎn)合同條款和費(fèi)率的規(guī)定及 投保須知均已了解并同意遵守，且所填各項(xiàng)及被保險(xiǎn)人健康告知均屬事實(shí)。被告于1997年11月13日承保，出示了相應(yīng)的保險(xiǎn)單，原告患病在保險(xiǎn)責(zé)任期限內(nèi)。原告于1998年10月13日申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金，被告于1998年11月11日以原告投保前患有多種疾病為由，拒絕給付，并解除合同。另查，原告在醫(yī)院治療期間，病歷申明確記載病史敘述者及可靠程度為:本人及家屬，可靠。既往史:七年前因患闌尾炎手術(shù)治療，3年前B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，患冠心病4年、高粘高脂血癥3年、高血壓3年、糖尿病2年，并配輔助檢查及常規(guī)檢查，與病情相吻合，分析與結(jié)論本案中，原告認(rèn)為被告業(yè)務(wù)員沒有說(shuō)明合同條款，并提供證言，證人與原告系同事關(guān)系，存在利害關(guān)系，不予采信，且原告在投保單聲明欄中簽字，認(rèn)可已對(duì)合同條款等均己了解，故對(duì)原告的此項(xiàng)請(qǐng)求不予支持，保險(xiǎn)人免除責(zé)任條款產(chǎn)生效力。另外，原告入院后病歷記載內(nèi)容，反映出原告投保前已患有多種疾病，而原告不能提出病歷記載不真實(shí)的反證，且這些疾病都被