【正文】 病例分析 ? 病史：女性， 67歲，支氣管炎患者。入院前兩周有咳嗽伴綠色膿性痰。數(shù)周以來，表現(xiàn)意識模糊及定向障礙。 ? 體檢：神經(jīng)反射遲鈍，血壓 20／ ，無血容量減少及水腫，兩肺有廣泛的粗捻發(fā)音。 ? 實驗室檢查： Cr 64μmol/L(55~100),Urea (~) , Na＋ 122 mmol/L(135~145),K+ 4mmol/L(~) ? 如何用這些結(jié)果解釋臨床表現(xiàn)？ ? 低鈉血癥可能的原因是什么？ ? 怎樣進(jìn)一步分析該患者的病情？ THE ASSAY FOR DISORDERS OF BODY FLUID ? 本章目的要求 ? 1 掌握反映體液及酸堿平衡狀況的各項指標(biāo)的含義 ，正常值 ? 2 掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型 ABD和混合型 ABD概念及英文詞匯 ? 3 掌握幾種脫水與鉀鈉紊亂及四種單純型 ABD的原因和機(jī)制 ， 機(jī)體的代償調(diào)節(jié) ， 血氣檢測特點 ， 對機(jī)體的影響 ? 4 掌握 ABD類型的判斷方法 （ 一劃五看 ） 與血氣分析的基本原理 ? 5 了解四種單純型 ABD的防治原則 ， 了解混合型 ABD的類型及血氣檢測特點 ? Introduction Disturbances in water and electrolyte metabolism are produced by a variety of intrinsic and some extrinsic factors affect the intake,output,or distribution of water and may be the primary cause of illness,but more monly they occur as secondary events of some other disorders are those in which either the normal regulating mechanisms are upset by disease or the fluid and electrolyte losses or excesses are so great that even normal regulating mechanisms cannot correct them. SECTION 1 DISORDERS OF WATER AND ELECTROLYTE METABOLISM 一、 Concept ? 人體體液的組成： The total body water is prised of several different in the body is divided into two main partments separated by the cell membrane. Intracellular fluid(ICF),consisting of all fluid with in the cell membrane of the body,is the largest fluid accounts for about 30 to 40 percent of body weight. .Extracellular fluid(ECF),consisting of the water outside the includes interstitial fluid and plasma. 電解質(zhì)： 體液中有無機(jī)物和有機(jī)物 ， 無機(jī)物與部分以離子形式存在的有機(jī)物統(tǒng)稱為電解質(zhì) 。 Na＋ 是細(xì)胞外主要的陽離子 ， K＋ 是細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子；細(xì)胞內(nèi)主要的陰離子是蛋白質(zhì)與磷酸根 ， 而細(xì)胞外則是 Cl與 糖 、 尿素等不能解離的有機(jī)物稱為非電解質(zhì) ,尿素與肌酐濃度是衡量腎功能狀態(tài)的指標(biāo) 。 ? 濃度： ? 為二變量的比值 ， 溶質(zhì)的變化與溶劑的變化均能影響其結(jié)果 。 ? 滲量濃度： ? 機(jī)體各部分體液組成極不相同 ， 盡管不同體液中物質(zhì)的濃度不同 ， 但溶解的微?？倲?shù)即滲量濃度是相同的 。 ? 溶液的滲量濃度是以每千克溶劑 、 通常為水所含的以毫滲量 （ mOsm/） 為單位的溶質(zhì)濃度來表示 。正常成年男性血清及除尿以外的所有體液的滲量濃度約為 285 mOsm/接測定也可通過已知的主要溶質(zhì)的濃度進(jìn)行計算 。 臨床應(yīng)用中最簡便的公式是： ? 血清毫滲量 （ mOsm/） ＝ 2 血清 Na＋ （ mmol／ L） ? （ 僅在血清尿素 、 葡萄糖濃度在參考范圍內(nèi)時才成立 。若二者或其中之一異常升高則應(yīng)加上其濃度 ） 二 、 水 、 電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)： ? 水 、 電解質(zhì)的平衡 ， 受神經(jīng)系統(tǒng)和某些激素的調(diào)節(jié) ，而這種調(diào)節(jié)又主要是通過神經(jīng)特別是一些激素對腎處理水和電解質(zhì)的影響而得以實現(xiàn)的 。 ? 渴感作用：下丘腦視上核側(cè)面有口渴中樞 ， 血漿晶體滲透壓的升高使口渴中樞的神經(jīng)細(xì)胞脫水 ， 從而剌激口渴中樞 ， 引起渴感 。 飲水后血漿滲透壓回降 ，渴感乃消失 。 此外有效血容量的減少和血管緊張素 Ⅱ的增多也可以引起渴感 。 ? 抗利尿激素 （ antidiuretic hormone， ADH） 的作用：主要是下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞所分泌并在神經(jīng)垂體貯存的激素 。 能提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性 ， 從而使水的重吸收增加 。 ? 醛固酮的作用：醛固酮 （ aldosterone） 是腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素 。 醛固酮的主要作用是促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對 Na+的主動重吸收 ， 同時通過 Na+、 K+和 Na+H交換而促進(jìn) K+和 H+的排出 ， 所以說醛固酮有排鉀 、 排氫 、 保鈉的作用 。 隨著 Na+主動重吸收的增加 ， Cl和水的重吸收也增多 ， 可見醛固酮也有保水作用 。 ? “ 第三因子 ” 的作用 ? 有人在用狗作的實驗中觀察到 ， 當(dāng)細(xì)胞外液容量增加時 ， 血漿中出現(xiàn)一種抑制腎小管重吸收 Na+從而導(dǎo)致尿鈉排出增多的性質(zhì)未明的物質(zhì) ， 稱為 “ 稱鈉激素 ”（ natriuretic hormone） 或 “ 第三因子 ” 。 但這方面還有許多問題有待闡明 。 有些資料也未能證實這種物質(zhì)的存在 。 ? 心房利鈉因子的作用 ? ANF 后 來 也 被 稱 為 心 房 利 鈉 多 肽 （ atrial natriuretic polypeptide， ANP） 因為已經(jīng)證明它是一種多肽 。 ANP主要存在于哺乳動物其中也包括人的心房肌細(xì)胞的細(xì)胞漿中 。 動物實驗證明 ， 急性的血容量增加可使 ANP釋放入血 ， 從而引起強大的利鈉和利尿作用 。 血容量增加可能是通過增高右心房壓力 ， 牽張心房肌而使 ANP釋放的 。 反之 ， 限制鈉 、 水?dāng)z入或減少靜脈回心血量則能減少 ANP的釋放 。 已經(jīng)證明 ，一些動物的動脈 、 腎 、 腎上腺皮質(zhì)球狀帶等有 ANP的特異受體 ， ANP是通過這些受體作用于細(xì)胞膜上的鳥苷酸環(huán)化酶 ， 以細(xì)胞內(nèi)的環(huán)鳥苷酸 （ cGMP） 作為第二信使而發(fā)揮其效應(yīng)的 。 ? 甲狀旁腺激素的作用：甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的激素 。 它能促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管的集合管對 Ca2＋ 的重吸收 ， 抑制近曲小管對磷酸鹽的重吸收 ， 抑制近曲小管對 Na＋ 、 K+和 HCO3的重吸收 。 甲狀旁腺激素還能促進(jìn)腎小管對 Mg2＋ 的重吸收 。 第二節(jié) 血氣分析 ? 一般而言 ， 血氣是指血液中所含的 O2和 CO2氣體 。 血氣分析是評價病人呼吸 、 氧化及酸堿平衡狀態(tài)的必要指標(biāo) 。 它包括血液的 pH、 PO PCO2的測定值 ， 還包括經(jīng)計算求得如 TCO AB、 BE、 SatO ContO2等參數(shù) 。 血氣分析的有關(guān)數(shù)據(jù)對臨床疾病的診斷和治療發(fā)揮著重要的作用 。 ? 一 、 血液氣體運輸 ? （ 一 ） 氧的運輸 ? 氧的運輸與 HbO2解離曲線 血液中 O2和 CO2只有極少量以物理溶解形式存在 ， 大部分 O2以 Hb為載體在肺部和組織之間往返運送 。 Hb是運輸 O2和 CO2的主要物質(zhì) ， 將O2由肺運送到組織 ， 又將 CO2從組織運到肺部 ， 在 O2和CO2運輸?shù)恼麄€過程中 ， 均有賴于 Hb載體對 O2和 CO2親和力的反比關(guān)系：當(dāng) PO2升高時 ， 促進(jìn) O2與 Hb結(jié)合 ，PO2降低時 O2與 Hb解離 。 ? 若以 PO2值為橫座標(biāo) ， 血氧飽和度為縱座標(biāo)作圖 ， 求得血液中 HbO2的 O2解離曲線 ， 稱為 HbO2解離曲線 。 血氧飽和度達(dá)到 50％ 時相應(yīng)的 PO2稱為 P50， 是表明 Hb對O2親和力大小或?qū)?O2較敏感的氧解離曲線的位置 。 影響 O2運輸?shù)囊蛩兀?pH值 、 PCO 溫度 、 2， 3二磷酸甘油酸 （ 2， 3DPG） ? （ 二 ） CO2的運輸 ? 血液中 CO2的存在形式有三種 ， 物理溶解； HCO3－ 結(jié)合；與 Hb結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白 （ HbNHCOO3－ ） 。CO2在血液中的這三種存在形式 ， 實際上也是其三種運輸方式 。 組織細(xì)胞代謝過程中產(chǎn)生的 CO2自細(xì)胞進(jìn)入血液的靜脈端毛細(xì)血管 ， 使血漿中 PCO2升高 ， 其大部分 CO2又?jǐn)U散入紅細(xì)胞 ， 在紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶（ carbonicanhydrase， ） 的作用下 ， 生成 H2CO3，再解離成 H＋ 和 HCO3－ 形式隨循環(huán)進(jìn)入肺部 。 因肺部PCO2低 ， PO2高 ， 紅細(xì)胞中 HCO3－ ＋ H+→H 2CO3→CO 2＋H2O的方向生成 CO2， 并通過呼吸排出 CO2到體外 。 紅細(xì)胞中一部分 CO2以 RNHCOO－ 形式運送 ， 約占 CO2運輸總量的 13％ 15％ ， 溶解狀態(tài)運送的 CO2僅占 ％ 。 ? 組織缺 O2時 ， 糖酵解加強 ， 致使紅細(xì)胞中 2， 3DPG增加 ， 降低了 Hb與 O2的親和力 ， 使 HbO2在組織中釋放出更多的 O2， 以適應(yīng)機(jī)體的需要 。 CO2可以通過 H+參與Bohr效應(yīng) ， 還直接與 Hb結(jié)合形成 HbNHCOO－ ， 有助于穩(wěn)定 T型構(gòu)象 ， 并在運輸 CO2中起有一定作用 。 ? （ 三 ） PO PCO pH、 2， 3DPG對 Hb運輸氣體的影響 ? 血紅蛋白除作為 O2及 CO2的運載體外 ， 還控制 CO2運輸過程中 H+量的多少 ， 作為緩沖 CO2產(chǎn)生的 H2CO3中起有重要的作用 。 H2CO3的 60％ 是在 Hb運載 O2及 CO2過程中釋放出 H+， 進(jìn)而成為弱堿以完成緩沖 H2CO3的作用 ， 即Hb與 O2或 CO2發(fā)生的反應(yīng)互相協(xié)調(diào) ， 并通過 Bohr效應(yīng)恰當(dāng)?shù)靥幚砹藖碜?CO2的 H+， 使 pH值衡定在很狹小的范圍 。這一過程稱為 CO2的等氫 （ isohydric） 運輸 。 二 、 血液 pH值及其運算 （ 一 ） 溶液 pH值 ? H+濃度的負(fù)對數(shù)來表示溶液的酸堿度 ， 稱為 pH值； ? pH=lg[H+] ? 溶液 pH值可利用比色法 （ 如 pH試紙 ） 和電位法 （ 如酸度汁 ） 進(jìn)行測定 ， 前者一般可準(zhǔn)確到 ， 后者精確度一般可達(dá) 。 （ 二 ） 血液 pH值及運算 ? 血液 pH主要是由 [HCO3－ ]/[H2CO3]緩沖對所決定 ， 據(jù) HH公式運算： ? pH=pKa＋ lg[HCO3－ ]/[H2CO3] 式中 pKa值為 (37攝氏度 ) ? 另外 ， 血漿中 H2CO3可通過 PCO2進(jìn)行運算即： ? pH=pKa＋ lg[HCO3－ ]/[ αPCO 2] ? 式中 α 為 CO2溶解常數(shù) ， 37攝氏度時 α 為 。已知上式中 p