【正文】 1 附件 2 二 級婦 幼保健 院評審標準實施細則（ 2020 年版） 為 落實《國家衛(wèi)計委關(guān)于婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設與規(guī)范化管理的指導意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔 2020〕 54 號）精神，建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系，促進婦幼保健機構(gòu)加強自身建設和管理，更好地履行公共衛(wèi)生 職 能 ，不斷提高醫(yī)療 保健服務 質(zhì)量，保證醫(yī)療 保健服務 安全，提高婦幼 保健機構(gòu) 整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療 保健 服務需求，在總結(jié) 以往 婦幼保健 機構(gòu) 評審和 日常管理經(jīng)驗的基礎上， 國家衛(wèi)生計生委頒布了《二級婦幼保健院評審標準（ 2020 年版）》。為進一步解讀評審標準， 為 各級 衛(wèi)生 計生 行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持婦幼 保健機構(gòu) 開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進活動提供幫助，特制定本細則。 一、本細則適用范圍 《二級婦幼保健院評 審標準實施細則（ 2020 年版）》適用于二級婦幼保健院，其他婦幼保健機構(gòu)可參照使用。 本細則共設置 6 章 66 節(jié) 304 條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第五章共 60 節(jié) 274 條 543 款細則，用于對二級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之 用；在本說明的各章節(jié)中帶 “★ ”為 “核心條款 ”，共 39 條。 第六章共 6 節(jié) 30 條監(jiān)測指標，用于對二級婦幼保健院的運行、服務質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。 二、細則的項目分類 （一）基本 條款 2 適用于所有二級婦幼保健院。 （二）核心條款 為保證婦幼保健院的功能定位正確、醫(yī)療保健服務質(zhì)量與安全，對最基本、最常用、必須做到的標準條款，且若未達到合格以上要求勢必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務質(zhì)量與安全的標準，列為 “核心條款 ”，帶有 ★ 標志。 （三）可選條款 主要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功能任務的限制，或是須由衛(wèi)生計生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項目。 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表 1。 表 1 第一章至第 五 章各章節(jié)的條款分布 名稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 3 14 21 2 第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質(zhì)量與持續(xù)改進 9 31 38 4 第三章婦幼保健服務質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 29 145 361 22 第四章服務流程管理 8 29 40 4 第五章機構(gòu)管理 11 55 83 7 合計 60 274 543 39 三、評審結(jié)果表達的方式 （一）評審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表達方式 A優(yōu)秀 B良好 C合格 D不合格 3 E不適用，是指衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 判定原則是要達到 “B良好 ”檔者，必須先符合 “C合格 ”檔的要求，要到 “A優(yōu)秀 ”，必須先符合 “B良好 ”檔的要求。 （二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理， P 即 Plan， D 即 Do， C 即Check， A 即 Act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進。 由于標準條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達如表 2。 表 2 第一章至第 五 章標準條款的評價結(jié)果 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進， 成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機制且能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無 四、評審結(jié)果 表 3 第一章至第 五 章 評審結(jié)果 項目 類別 第一章至第五章標準條款 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 4 目 錄 第一章保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 ............................................ 5 一、堅持婦幼衛(wèi)生工作方針，保證正確的發(fā)展方向 .............................. 5 二、建設規(guī)模、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 .................................. 7 三、承擔政府指令 性任務 .................................................... 9 第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務管理質(zhì)量與持續(xù)改進 ..................................... 10 一、管理組織 ............................................................. 10 二、管理質(zhì)量與持續(xù)改進 ................................................... 11 三、婦幼健康服務網(wǎng)絡管理 ................................................. 13 四、婦幼健康信息管理 ..................................................... 14 五、婦幼健康教育與健康促進 ............................................... 15 六、婦幼公共衛(wèi)生服務項目管理 ............................................. 16 七、群體篩查服務質(zhì)量管理 ................................................. 17 八、母子健康手冊使用與管理 ............................................... 18 九、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理 ................................................. 19 第三章婦幼保健服務質(zhì)量安全管理與 持續(xù)改進 ..................................... 20 一、質(zhì)量管理組織 ......................................................... 20 二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ................................................... 21 三、醫(yī)療保健技術(shù)管理 ..................................................... 23 四、住院診療管理 ......................................................... 25 五、患者安全管理 ......................................................... 29 六、婚前保健管理 ......................................................... 34 七、孕前保健管理 ......................................................... 35 八、孕期保健管理 ......................................................... 37 九、產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷技術(shù)管理 ........................................... 38 十、高危孕產(chǎn)婦管理 ....................................................... 42 十一、分娩管理 ........................................................... 43 十二、促進自然分娩 ....................................................... 49 十三、促進母乳喂養(yǎng) ....................................................... 50 十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室管理 ................................... 52 十五、兒童保健管 理 ....................................................... 54 十六、高危兒童管理 ....................................................... 55 十七、婦女保健管理 ....................................................... 56 十八、計劃生育技術(shù)服務管理 ............................................... 57 十九、婦女兒童營養(yǎng)保健管理 ............................................... 59 二十、婦女兒童心理保健管理 ............................................... 60 二十一、婦女兒童康復治療管理 ............................................. 61 二十二、婦女兒童中醫(yī)服務管理 ............................................. 62 二十三、手術(shù)治療管理 ..................................................... 63 二 十 四 、麻醉管理 ......................................................... 66 二十五、醫(yī)院感染管理 ..................................................... 69 二十六、感染性疾病管理 ................................................... 73 5 二十七、醫(yī)技質(zhì)量安全管理 ................................................. 74 二十八、病歷（案）管理 ................................................... 95 二十九、護理管理 ......................................................... 99 第四章服務流程管理 .......................................................... 106 一、預約診療服務管理 .................................................... 106 二、門診服務管理 ........................................................ 107 三、急診服務及綠色通道管理 .............................................. 108 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)介流 程管理 ...................................... 110 五、基本醫(yī)療保障服務管理 ................................................ 111 六、維護服務對象合法權(quán)益 ................................................ 112 七、投訴管理 ............................................................ 113 八、就診環(huán)境管理 ........................................................ 114 第五章機構(gòu)管理 .............................................................. 115 一、依法執(zhí)業(yè) ............................................................ 115 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 .......................... 117 三、人力 資源與科教管理 .................................................. 118 四、信息與圖書管理 ...................................................... 121 五、財務與價格管理 ...................................................... 122 六、醫(yī)德醫(yī)風管理 ..........