急診心律失常的處理(已修改)
2025-05-11 05:59 本頁面
【正文】 急診心律失常的處理 華中科技大學(xué) 協(xié)和醫(yī)院 陳志堅 急診心律失常的應(yīng)對要求 ? 關(guān)注誘發(fā)因素和心臟病基礎(chǔ) ? 關(guān)注血流動力學(xué)異常 ? 要求醫(yī)護(hù)人員有應(yīng)急反應(yīng)的意識和能力 ? 權(quán)衡獲益與風(fēng)險是治療決策的永恒主題 遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問題 ? 是哪一類心律失常？ ? 有無血流動力學(xué)障礙？ ? 誘發(fā)因素是什么？ ? 是否伴有器質(zhì)性心臟病？ ? 是否存在心肌缺血或心功能不全？ ? 誘發(fā)因素，重點(diǎn)確定是否存在以下誘因？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？ (致心律失常的藥物，致 QT延長的因素等） 病史采集和體檢 要點(diǎn) ? 情況緊急時，沒有充足時間詢問病史和體檢，邊搶救邊詢問 ? 病史采集和體檢，要突出重點(diǎn)： ? 既往有無心臟?。? ? 既往有無類似發(fā)作？ ? 本次發(fā)作的時間？ ? 體檢的重點(diǎn)是判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓、 意識、胸痛、心衰 急診心律失常的處理方案 ? 基礎(chǔ)疾病和誘因的處理 ? 終止心律失常： 有些心律失?？稍斐蓢?yán)重的血流動力學(xué)障礙，立即 終止心律失常是首要任務(wù) 有些心律失常，如室上性心動過速，唯一治療目標(biāo) 就是使其終止 ? 改善血流動力學(xué)狀態(tài)： 有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會 使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況 好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲 ? 處理與心律失常有關(guān)的問題 急性處理的二個重要原則 有無血流動力學(xué)障礙 ? 有血流動力學(xué)障礙 判斷時間短，不需過分苛求完美的診斷流程 處理措施要快，對快速性心律失常多采用 直流電復(fù)律 ? 無或輕微血流動力學(xué)障礙 – 有充分時間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷 – 處理余地較大，可選措施較多，如藥物、 食管調(diào)搏、電復(fù)律 急性處理的二個重要原則 有無血流動力學(xué)障礙 急性處理的二個重要原則 權(quán)衡風(fēng)險與獲益 ? 對危及生命的心律失常 ? 重點(diǎn)考慮對患者的主要獲益 —— 維持生命 ? 采用較為積極的措施，比如選擇能夠立即終止 心律失常的強(qiáng)效藥物 ? 對相對穩(wěn)定的心律失常 ? 更多考慮風(fēng)險，藥物的安全性 ? 治療過分積極，有時會欲速不達(dá)或弄巧成拙 國內(nèi)外指南 目前有關(guān)心律失常急診處理的指南 ? 《 2022年 ACC/AHA/ESC室性心律失常和預(yù)防心臟猝死指南 》 ? 《 2022年胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 》 中國 ? 《 2022年歐洲心肺復(fù)蘇理事會復(fù)蘇指南 》 ? 《 2022年歐洲心臟病協(xié)會（ ESC）房顫指南 》 ? 《 2022年 AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南 》 ? 《 2022年心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議 》 中國 ? 《 2022年美國 ACCF/AHA/HRS房顫指南 》 ? 《 2022心房顫動抗凝治療中國專家共識 》 房顫的急診處理 2022 ESC指南 房顫的急診處理策略 ? 目的： 栓塞事件 ? 根據(jù)癥狀，確定室率或節(jié)律控制 （對于癥狀比較嚴(yán)重的患者） （對于大多數(shù)患者） 急診房顫的血栓栓塞預(yù)防 ? 什么患者，需要考慮急診抗凝？ — 考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律） — 使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制心室率 （如胺碘酮） — 有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者 血栓栓塞預(yù)防 急診情況下抗凝劑的使用 ?普通肝素： 負(fù)荷量： 5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時 7501000u開始， 3小時后根據(jù) APTT調(diào)整，達(dá)到 60s （ 5070s) ?低分子量肝素：按體重給予，每 12小時皮下注射一次 那曲肝素：每次 依諾肝素：每次 葵達(dá)肝素：每次 100IU/kg體重 ?除非發(fā)作時間 48小時、 CHARD2評分 1分者， 都應(yīng)至少抗凝 4周（口服華法林），并評價是否需要長期抗凝 ?最好在房顫治療開始時查 INR ?若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（ INR23） 血栓栓塞預(yù)防 急診情況下抗凝劑的使用 房顫的卒中風(fēng)險評估 CHADS2計分 指導(dǎo)抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (
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