【正文】 神經(jīng)定位診斷學(xué)第五章 顱神經(jīng)的定位診斷第五章 顱神經(jīng)病變的定位診斷第一節(jié) 嗅神經(jīng)161。 一、解剖生理基礎(chǔ)161。 鼻腔內(nèi)雙極細(xì)胞 嗅球內(nèi)曾帽細(xì)胞 嗅束 并胝體下回 前穿質(zhì) 顳葉海馬回鉤161。 二、嗅神經(jīng)病變的定位診斷161。 161。 161。 161。 第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 一、解剖生理基礎(chǔ) （ 1）感光細(xì)胞層161。 （ 2）雙極細(xì)胞層 （ 3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層161。 黃斑：視乳頭顳側(cè)， 13mm， 視高敏區(qū)。161。 （眼球內(nèi)段 眶內(nèi)段 骨管內(nèi)段 顱內(nèi)段）161。 161。 第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 161。 161。 161。 二、視神經(jīng)病變的定位診斷161。 （一）視力及視野障礙161。 161。 （ 1）視力減退或消失161。 雙眼：多見眼科病（球后視神經(jīng)炎、繼發(fā)性視 161。 神經(jīng)萎縮），神經(jīng)科見視神經(jīng)脊髓炎。第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 單眼：多為單側(cè)視神經(jīng)病變161。 （ 2）幻覺 161。 （ 3）皮質(zhì)盲161。 特點(diǎn)： 161。 161。 161。 161。 第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 161。 （ 1）視神經(jīng)病變161。 病灶側(cè)全盲或中心盲點(diǎn)，病側(cè)眼直接對(duì)光反射消失，而間接對(duì)光反射存在。161。 （ 2）視交叉病變161。 ：雙顳側(cè)偏盲（管狀視野）161。 ：161。 一側(cè)受損 同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲 161。 兩側(cè)受損 雙眼鼻側(cè)視野偏盲第二節(jié) 視 神 經(jīng)（ 3）視束病變 雙眼病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲（ 4）外側(cè)膝狀體病變 對(duì)側(cè)同向性偏盲（ 5）視放線損害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 雙眼對(duì)側(cè)同向性下象限盲 雙眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲 f集合病變 完全性同向性偏盲第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 （ 6）枕葉損害 161。 視幻覺161。 多出現(xiàn)不完全的視野缺損161。 （ 二）視神經(jīng)乳頭水腫161。 161。 161。 第二節(jié) 視 神 經(jīng)161。 （三）視神經(jīng)炎161。 161。 161。 161。 （四）視神經(jīng)萎縮161。 161。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 一、眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解割生理基礎(chǔ)及其障礙時(shí)的定位診斷(一 )眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ) 眼球運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)支配是從大腦皮質(zhì)的 “ 動(dòng)眼中樞” 開始。從該中樞發(fā)達(dá)皮質(zhì)下的 “ 動(dòng)眼中樞 ” ,再由皮質(zhì)下的 “ 動(dòng)眼中樞 ” 發(fā)出纖維直接到達(dá)支配神經(jīng)核或經(jīng)由內(nèi)側(cè)縱束將沖動(dòng)傳至支配眼外肌的神經(jīng)核以實(shí)現(xiàn)眼球的共同運(yùn)動(dòng)。 眼球的共同運(yùn)動(dòng)分為同向運(yùn)動(dòng)和異向運(yùn)動(dòng)。前者又分為側(cè)方同向運(yùn)動(dòng)和垂直同向運(yùn)動(dòng)，后者以分為集合運(yùn)動(dòng)和分開運(yùn)動(dòng)。這些運(yùn)動(dòng)都是由于皮質(zhì)同時(shí)支配兩眼完成眼球的共同運(yùn)動(dòng)，如果發(fā)生障礙也同時(shí)累及兩眼。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配 (1)皮質(zhì)的側(cè)視中樞 位于額中回后部左右各一。該區(qū)受刺激時(shí)頭與兩眼轉(zhuǎn)向病灶的對(duì)側(cè)。如該區(qū)破壞時(shí)頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。 該中樞與視覺反射有密切關(guān)系。如該中樞被急性病變所破環(huán)可引起兩眼暫耐性的注視病灶側(cè)，但其強(qiáng)度較額中回后部受破壞時(shí)為輕。此外額葉也有眼球運(yùn)動(dòng)的側(cè)視中樞與聽覺反射活動(dòng)有關(guān)。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 (2)皮質(zhì)下的側(cè)視中樞 又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處，恰在橋腦外展神經(jīng)核之上端。每側(cè)副外展神經(jīng)核接受對(duì)側(cè)大腦半球支配，并由該核發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核，亦借內(nèi)側(cè)縱束傳至對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 2．垂直運(yùn)動(dòng)的核上性支配 (1)皮質(zhì)的垂直運(yùn)動(dòng)中樞 眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞皆位于大腦的同一部位。該區(qū)的上部代表向下運(yùn)動(dòng)和側(cè)視運(yùn)動(dòng)，而該區(qū)下部代表向上運(yùn)動(dòng)。從該垂直同向運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)出的纖維，可能與側(cè)視中樞的纖維并行，通過內(nèi)囊以后垂直同向運(yùn)動(dòng)的纖維則與側(cè)視中樞下行的纖維彼此分開；垂直同向運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)過上臂而至上丘，司眼球向上運(yùn)動(dòng)者止于四疊體上丘之上半，司眼球向下運(yùn)動(dòng)者止于四疊體之上丘之下半。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 (2) 皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞位于四疊體上丘及其附近。四疊體上丘之上半司眼球向上動(dòng)，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)之動(dòng)眼神經(jīng)核；四疊體上丘之下半司眼球向下運(yùn)動(dòng)，由其發(fā)出纖維至動(dòng)眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核 。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)眼球向上運(yùn)動(dòng)機(jī)理 眼球向下運(yùn)動(dòng)機(jī)理第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 3．集合中樞 集合運(yùn)動(dòng)是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，其中樞亦位于額中回后部。其皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動(dòng)眼神經(jīng)正中核 。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 4．內(nèi)側(cè)縱束 兩眼的共同運(yùn)動(dòng)永遠(yuǎn)是同時(shí)的、協(xié)調(diào)的，無論是隨意的共同運(yùn)動(dòng)還是反射性共同運(yùn)動(dòng)。這就依靠內(nèi)側(cè)縱束的存在完成這項(xiàng)聯(lián)系和傳導(dǎo)任務(wù)。161。 內(nèi)側(cè)縱束位于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核前方，中央灰質(zhì)的腹外側(cè)。兩側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束緊靠近中線，沿腦干下行，并由前庭神經(jīng)出纖維走向同側(cè)及對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束，并分出上行支和下行支。161。 上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，終止于脊髓前角細(xì)胞和脊髓發(fā)生聯(lián)系，前庭神經(jīng)和小腦建立聯(lián)系。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 (二 )核上性眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷 運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)受配，是從每一側(cè)的大腦皮層的 “動(dòng)眼中樞 ”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運(yùn)動(dòng)。所以一側(cè)核上性的病變也影響到兩眼。因此，并不引起復(fù)視，這一點(diǎn)與核下性病變不同。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)癱瘓(1)皮層病變 額中回后部病變時(shí)，對(duì)皮質(zhì)本身產(chǎn)生兩種作用：一種是刺激作用，另一種是破壞作用。 刺激性病變： 額中回后部發(fā)生刺激性病變 （如腦蛛網(wǎng)膜炎、腦囊蟲或外傷性皮質(zhì)瘢痕等）時(shí)，兩眼發(fā)作性的 向?qū)?cè)偏視 ，發(fā)作過后則偏視消失。多半出現(xiàn)視幻覺。 破壞性病變： 枕葉 “動(dòng)眼中樞 ”的病變，所引起的共同偏視非常少見。破壞性病變時(shí)，除引起兩眼共同向病灶外都伴有視野的缺損。而且視野缺損的程度往往非常顯著。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 (2)皮層下白質(zhì)病變 多出現(xiàn)破壞性癥狀，兩眼共同向病灶側(cè)偏視，頭亦向病灶轉(zhuǎn)。除以上癥狀外，往往伴有對(duì)側(cè)面及上肢為主的偏癱，皮層下白質(zhì)病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 (3)皮層下側(cè)視中樞 (橋腦 )病變 刺激性病變 : 兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，時(shí)間甚為暫短，橋腦的皮層下側(cè)視中樞病變時(shí)，表現(xiàn)為刺激癥狀者，甚為少見。 破壞性病變 : 兩眼向病灶對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)，即注視癱瘓側(cè)的肢體。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持久。多持續(xù) 1～ 2周以上，但偏視的程度較輕。161。 因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。故一個(gè)病灶，有時(shí)可侵及的副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 （ 4）內(nèi)側(cè)縱束的病變 內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)引起特殊的表現(xiàn)為核間性眼肌癱瘓。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)，見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。161。 核間性眼肌癱瘓 是指自動(dòng)眼神經(jīng)核至外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束的病變所致。又稱核間麻痹 ”。主要表現(xiàn)單 (或雙 )眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓，多伴有分離性眼球震顫。臨床分前、后兩型。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 ① 前核間眼肌癱瘓：其病變位于 副外展神經(jīng)核到動(dòng)眼神經(jīng)核之間 的內(nèi)側(cè)縱束病變所致。161。 表現(xiàn)：患者直視，沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視，向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)病灶對(duì)側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視，同時(shí)分離性眼球震顫即外展的健眼比 “內(nèi)收 ”的病眼震顫得更明顯。于集合運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩直肌皆正常。 ② 后核間眼肌癱瘓 ：是 副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間 的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。161。 主要表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動(dòng)，兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動(dòng)或集合運(yùn)動(dòng)對(duì)皆正常。直視時(shí)無明顯斜視，亦無復(fù)視，只有向病灶側(cè)側(cè)視時(shí)才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 2．垂直運(yùn)動(dòng)癱瘓 (1)皮質(zhì)病變 垂直運(yùn)動(dòng)中樞與側(cè)視運(yùn)動(dòng)中樞雖都位于額中回的后部，但當(dāng)該部病變時(shí)主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為垂直運(yùn)動(dòng)障礙極罕見。而腦干的病變引起垂直運(yùn)動(dòng)障礙比側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙多見。這是因?yàn)樵谥心X上丘及其附近的病變多于橋腦的病變之故。161。 (2)皮層下垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變 上丘是眼球垂直運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)下中樞，上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動(dòng)，上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動(dòng)，因此上丘病變時(shí)能引起眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙。 刺激性損害：在臨床上表現(xiàn)為垂直性的動(dòng)眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 破壞性損害：眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓。稱為帕里諾德(Parinaud)氏征候群（又稱中腦頂蓋綜合征 )。有三種表現(xiàn)。第一，眼球向上運(yùn)動(dòng)癱瘓，是最常見的一種表現(xiàn)形式。第二，眼球向上下運(yùn)動(dòng)皆癱瘓。第三，眼球向下運(yùn)動(dòng)癱瘓，最少見。 垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質(zhì)瘤，可見于腦炎、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及血管性病變等。上丘病變時(shí)病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴(kuò)展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，若病變?cè)傧蚋箓?cè)擴(kuò)展，可影響到動(dòng)眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側(cè)擴(kuò)展影響到外側(cè)膝狀體時(shí)，則出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲。第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 二、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷(一 )眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核下性支配解剖生理 1．司眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核 司眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)。 (1)動(dòng)眼神經(jīng)核 動(dòng)眼神經(jīng)核位于中腦上丘的水平大腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)部，為一長形的細(xì)胞團(tuán)塊，長約 5～ 6毫米。其下端與滑車神經(jīng)核相連。動(dòng)眼荊三個(gè)主要細(xì)胞群組成。（ 1） 動(dòng)眼神經(jīng)核第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車和外展神經(jīng)161。 主核： 兩側(cè)的主核分別支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。因此主核自上端至下端依次分為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核。根據(jù)學(xué)者們實(shí)驗(yàn)研究證明：支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉，支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉，支配下斜肌的纖維大部分交叉，支配下直肌的纖維則完全交叉。提上瞼?。?司眼瞼上提。上直肌： 司眼球向上和稍向內(nèi)轉(zhuǎn)。 內(nèi)直